神经内科就诊指南各论篇（二）:头晕

开始写这一篇之前不得不先吐槽一下。这个app本身已经写好的草稿，保存在那里居然会自动消失，白白浪费了之前已经写了近80%的内容。得让我重复劳动。

好了，开始正题。本片讲述对以头晕为主要症状，打算到神经内科就诊的患者的一些相关推荐。

头晕跟头痛一样，也基本上是每个成年人都肯定体会过的症状。所以在神经内科门诊就诊的患者当中，也与头痛不相上下，是最为常见的主诉之一。一个症状越是常见越是高发，本身就说明可能产生这个症状的原因就越是多，医生想要直接而快速的确认原因就更加的困难。之前的章节已经明确讲述，神经内科医生看病，与其他很多科室的最大的区别就是，症状细节和查体获得的体征的重要性一般都远远大于客观检查检验的结果，头晕的诊治也是如此。那么从患者就诊的角度，应该先树立哪些认识和做哪些准备，才能让神经内科医生更加准确快速的给你找到头晕的真正病因，并且做有效的针对性治疗呢？且听以下分解:

一. 头晕的分类

头晕其实是一个极为笼统的大概念。神经内科医生诊治头晕的时候，喜欢先把它分为以下几类:眩晕、头晕（为了与上述的大概念的头晕相区别，下文中都将这个概念表述为“小概念的头晕”）、头昏。

眩晕，是指能够看到外部客观事物出现不应该出现（比如墙壁和天花板等本身应该不会动起来的东西）的运动，如旋转、左右晃动、或者朝某一个方向不停的位移; 或者虽然没有看到外部客观事物的运动，但出现了人自身在没有客观运动位移的情况下，反而感觉到自身运动了起来，如自身的旋转、来回的晃动，或者朝着某一个方向明显的倾斜，摔了出去的感觉。这种体验到的事实上并不客观存在的外部或者自身的运动，称为运动幻觉。患者所说的“天旋地转、天翻地覆、人飞起来了”往往属于此类，并且常会伴有恶心呕吐，出汗，想要拉肚子的植物神经症状。

小概念的头晕，指的是主观体验到了头晕，但是没有出现上面所讲的明确的运动幻觉，但还是有明显的平衡障碍主观体验或者客观现象存在。患者所说的“头重脚轻、像是喝了酒一样、有些飘”多属于此类。多数顶多有点恶心感，但一般不大会出现反复的呕吐出汗，想拉肚子等明显的植物神经症状。

头昏，指的是患者主观体验头晕，但并没有上述明显的运动幻觉，也没有真正有平衡功能障碍的体验或者现象。其实主要是一种思维反应迟钝、对外部环境中的各种刺激敏感性下降，头部昏沉的症状。患者所说的“迷糊、浑浑噩噩、像是没睡醒一样”多属于此类。多数完全没有前述的植物神经症状伴随。

二. 把头晕做上述这样的分类，有何目的和作用？

之所以把大概念的头晕先分成上述三类，主要是因为它们各自所涉及到的常见的病因有着非常大的区别。

眩晕，几乎只能由脑部或者耳部的前庭系统受累才能产生。在脑部主要是脑干和小脑，在耳部主要是内耳的平衡器（半规管和球囊椭圆囊系统），此外就是沟通上述脑部和耳部前庭系统的双侧前庭神经。如果是由脑干小脑产生的眩晕，常见的病因是脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血、脑炎、脑肿瘤、急性的小脑受累为主的代谢性或者中毒性脑病等。多数都是有较高危险性的，可能会致残、甚至在短期内威胁生命。耳部前庭系统系统产生的眩晕，常见的病因是耳石症（良性发作性位置性眩晕）、梅尼埃病、梅尼埃综合征、突发性耳聋、中耳炎等。越是耳部原因的眩晕，往往恶心，呕吐，腹泻出汗等等植物神经功能症状会越明显，导致患者的外观表现看上去非常差，非常急迫，但是其真正的风险程度却远远低于脑部引起的眩晕，除非基础的心脏病肺部疾病等被严重眩晕发作所诱发恶化，或者因为眩晕导致摔倒出现严重的外伤，一般都没有致残或者直接的生命风险。所以当你的症状属于眩晕的时候，就建议尽快到神经内科和耳鼻咽喉科同时就诊，起病急骤的，可以直接到急诊室就诊，再由急诊科医生初筛后联系上述专科医生会诊。真正的眩晕由耳部和脑部以外其他病因产生的可能性很低，即便合并有其他病因发现或者既往已知存在，但通常与之都没有直接关系，并非由它直接引起。眩晕症状的检查应该以脑部和耳朵针对性检查为必备，拒绝头部和耳朵的检查，而单纯要求验验血之类的，很容易导致诊断错误，患者应当避免。

小概念头晕，病因涉及面较广很多。一方面，前面所提到的眩晕的病因，在损害程度比较轻微的时候，都可以不出现明确的运动幻觉而产生小概念头晕的症状; 另一方面，很多脑部和耳部以外的病因可以产生小概念头晕。比如，贫血、高血压、低血压、低血糖、高血糖相关急性并发症如酮症酸中毒或高渗状态、肝功能衰竭、肾功能衰竭、血电解质紊乱、发热、心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭、药物副作用等等，不胜枚举。总体来说，脑部和耳部病因引起的概率往往低于上面所说的这些大内科普内科的病因。所以如果你的症状是小概念头晕这样子的，特别是并非急骤起病，出现症状已经有蛮长一段时间，比如说两周或者更久。那么可以先到大内科或者普内科就诊，经过了大内科普内科医生的筛选，如果他们认为有必要到神经内科专科就诊再来。并且在疾病出现之后，如果做过上述内科系统疾病的一些相关检查，或者是全面的内科体检，那么这些检验检查的结果可能都是有用的，甚至于为了治疗大内科疾病所使用的药物和其他的治疗方法都有可能跟小概念头晕的出现有关系。故建议在来就减之前先把这些情况自己理顺搞清楚，以便能够快速准确全面地向神内科专科医生提供。

头昏，常见的病因就基本上不是神经内科的了，也于耳朵很少有相关性，常见的病因其实就是上面所提到过的这些大内科系统的疾病，以及上面还没有说到的甲状腺功能异常、高粘血症、打鼾（阻塞性或者混合性睡眠呼吸暂停综合征）。另外有相当大比例的单纯头昏症状为主的患者，其病因其实是焦虑症、抑郁症、长期性睡眠障碍等精神科疾病; 以及一些还算不上疾病，纯属外部诱因诱发的功能性症状，例如连续的熬夜，过度的劳累，长时间在密闭空气不流通的环境里工作。所以当你的症状是归于头昏的时候，千万不要倾向于刻意要求头部检查而不愿意或者拒绝做其他内科疾病的筛查。在神经内科门诊，有这种倾向的患者很多，即便医生作了详细的解释，依然对医生开其他的内科疾病的筛查检查，而不给他进一步做头部的其他特殊检查很有意见的大有人在。个人经验里，单纯头昏，没有其他特殊症状的患者，做常用头部检查例如头部磁共振+脑电图，能得到可以解释症状的阳性结果的比例，肯定不超过5%，而不超过5%，其实就是统计学上的小概率事件，说的再通俗点对于大样本的病人来说，这个阳性结果可能性是可以忽略的。所以单纯头昏症状的患者，也特别是症状持续时间偏长的，建议首先改正掉自己的不良生活习惯，如熬夜，过度劳累，大量饮酒等; 并且自我审视是否在其病前的这一段时间有明显的情绪低落、过度思虑担忧等精神心理性的原因，并加以自我调整。改正后如果不能改善，那么先到大内科或者普内科就诊，做全面的内科疾病筛查，或者先做一套全面的内科性体检。依然不能发现原因的，再到神经内科专科来进行一些脑部等神经系统自身特殊病变的检查。这样的逻辑顺序，往往可以事半功倍，性价比最高。

三. 到神经内科就诊前，患者自身应该做哪些详细的准备？

总体上说跟之前头痛等相关章节已经提到的一样，主要就是症状病史的细节，已有的检验检查等结果，还有详细的诊疗经过。

症状病史的细节:

首先是你的头晕归于上述的哪一类？自己要想明确头晕的过程中有没有出现过明显的运动幻觉; 如果没有出现过，那么到底有没有平衡功能障碍的感觉或者是客观现象，如站立或者沿直线方向行走有困难或者行走的时候有点摇摇晃晃; 如果确定连上面这些平衡功能障碍的主观体验和客观现象也不存在，那么你基本上就是单纯的头昏了。如果医生没有向你询问，建议你主动提供。

其次是你的症状的持续时间？症状出现后至就诊时总的时间，称为病程。如果你的症状是持续性的，不是阵发性发作的，那么症状的持续时间也就是病程这一种含义。如果你的症状是反复阵发性发作的，那么这个症状的持续时间除了指病程以外，还有第二层面意思，就是指每次症状发作的时候，这个单次症状从发作开始到本次发作结束所能持续的时间。对于眩晕而言，病程往往偏短，往往是以小时、几天来计算，主要是因为能直接产生眩晕的脑部和耳部病因大部分都是急性起病。如果是明确眩晕，但是病程又很长的，对于脑部而言多数就是肿瘤或者是进行性的炎症，对与脑梗死脑出血等血管类疾病鉴别很有意义。阵发性症状的单次症状持续时间，意义更大，就诊前一定要自己先考虑清楚。如果是阵发性的眩晕，对于脑部而言，常见的病因也就短暂性脑缺血发作、前庭性偏头痛、不典型的罕见类型癫痫几种。短暂性脑缺血发作通常的症状持续时间是五分钟到十分钟左右，能持续到半小时以上的，基本就变成真正的脑梗死了，不大会完全消失了。而前庭性偏头痛因为它首先还是偏头痛其中的一个亚型，它的眩晕经常是在偏头痛先兆发作期也就是缺血期产生的，故持续时间通常为半小时或者一小时左右。还能往癫痫这种病上考虑的症状一般都是以秒计算的。阵发性的眩晕，如果是耳部病因，最常见的是耳石症，其次是梅尼埃病或者梅尼埃综合征。耳石症，单次眩晕症状持续时间以秒计算，理论上来说不应该超过60秒，通常都只有5秒到20秒左右。而梅尼埃病或者梅尼埃综合征，单次眩晕症状的持续时间一般都要求大于15分钟以上，多数人是20分钟半小时到几个小时，少数人可以超过1天。所以在没有其他伴随症状的情况下，阵发性眩晕的单次症状持续时间往往能够帮助医生直接明确病因的方向。

再者，就是伴随症状的情况。如果你的头晕，除了之前已经长片讲述的“晕”的主体症状外，有其他明显的伴随症状出现，那么一定要详细的理清，并且做好主动向医生提供的准备。在与头晕有相关性的常见伴随症状当中，直接提示病因产生于脑部或者神经系统自身的主要是: 双眼复视（也就是一个眼睛看东西没重影，两个眼睛一起看反而有无法快速消除的重影）、视野障碍（双眼同时注视的时候，视野当中有某一片区域或者某半侧区域明显看不清，其他区域视力正常）、口齿不清（讲话的语言连贯，意思正确，但是咬字不清含含糊糊）、口角歪斜、语言内容异常（咬字清楚，但是语言的内容胡乱说或者，连贯性有明显的损害）、偏侧肢体麻木无力、宽基步态（站立行走的时候双脚彼此分开少许就明显的增加稳定性，并脚站立或者按照常规左右脚间距行走就明显不稳）。直接提示病因来源于耳部的伴随症状主要是: 与头晕同时出现的单侧耳听力下降、单侧的耳闷（类似于坐飞机坐电梯是容易出现的耳闷）、耳内疼痛、耳道流液流脓。如果完全没有上述伴随症状，而是与头晕伴随出现的是双眼黑矇、心慌、胸闷、呼吸困难、颜面部肢体浮肿、发热、饥饿颤抖，那么很大的可能性是大内科病因所致，且往往这时头晕是小概念头晕和头昏而非眩晕。如果依然是上述的伴随症状都不存在，而只有担忧思虑，情绪低落，闷闷不乐，对各种事情提不起兴趣，还有睡眠不好，那么很可能是焦虑抑郁等精神性的病因，并且这个时候的头晕往往只是头昏。故，你到神经内科就诊之前，最好自己先思考理清一下有没有上面这些伴随症状出现或者有无其他的一些伴随症状，主动的向医生提供对，帮助医生鉴别你的病因非常有用。

还有，就是症状的诱发、加重和缓解因素。主要是: 头部运动特别是头部运动方向与头晕是否有绝对关系（如耳石症的眩晕发作一般仅在头部前后方向运动或者平卧位旋转头部时发作而坐着竖直头部做水平旋转头部则不发作，其他的眩晕病因无法出现这种规律）、头部相对于躯体的水平高度与头晕是否有明显关系（站立位出现并加重而平卧位减轻缓解，多指向体位性低血压或者系统性低血压）、头晕是否与行走上楼梯等体力负荷相关（如有关，常见于贫血和心肺功能异常）、运动活动后反而头晕减轻（多见于外部诱因诱发的功能性头晕头昏或者抑郁等精神性原因）。如果你发现自己的头晕有上述或者其他明显的诱发或者加重缓解因素，应该主动向医生说明，有时恰恰是明确诊断的关键。

已有的检验和检查结果:

原则上当然所有已有检验检查结果全部都带上去就诊有备无患，最为详尽。这里再次强调检验检查的原始报告非常重要，要好于只带来出院记录、门诊病历等之前就诊的医生书写的主观记录。因为，不同的医生的诊治思路可以完全不同，第一个医生认为重要的结果，可能在后一个医生眼中与症状体征所指向的鉴别方向毫无关系，而毫无用处; 反而他所希望看到的检验检查结果，第一个医生可能压根没有查过，或者已经查过但因为认为不重要而没有记录进出院记录或者门诊病历这类主观性资料中。另外，影像学一定要带胶片或者能有办法查看电子胶片，不要只带一张放射科出的报告单，因为放射科也可能出错或者遗漏，专业的神经内科医生通常非常重视自己看影像学片，而且是针对从症状体征所推理出的病因部位着重去看，往往能看出一些放射科报告医生没有注意到的东西，而放射科医生是按照读片顺序原则整体去看片子，没有症状体征定位的专注点，一般对影像中整体全面性信息的把控更好，容易发现一些还没有引起症状的但已经存在的病变。两者结合起来，才能完美。对于眩晕，头部影像学和耳部听力、中耳功能、耳蜗电图、耳道内窥检查结果最关键。小概念头晕和头昏，内科系统检验检查结果多是时候可能比头部自身检查还更为重要，一定要预备妥当。

已有的诊疗经过，建议在来就诊之前详细理清，千万不要在医生问起的时候只能说出在哪家医院治疗过，而对其细节一问三不知。并且，是包含在你头晕症状出现之前近期其他症状或者疾病的诊疗经过。这是因为，本次症状如果经过治疗，某些特定药物或者治疗方式的效果好坏，对于进一步判断病因至关重要。例如，手法复位有明显疗效而且症状本身也符合耳石症的眩晕，临床诊断基本就明确了; 单纯的小概念头晕，测量血压偏低，单纯静脉补充不含有特殊药物的生理盐水随后血压回升头晕缓解，可以确认是低血压产生的头晕; 反复发作性眩晕又可伴有耳闷听力下降，如果曾单用甘露醇静滴就可以比自然发作不治疗的时候明显提前缓解的，提示梅尼埃病。另一方面，很多时候，头晕的产生，其实是治疗之前别的症状或者疾病的药物或者方法所产生的副作用。例如，很多腰背颈肩疼痛的患者就诊于骨科可能会服用肌肉松弛作用的药物如替扎尼定或者乙哌立松，头晕恶心呕吐发生率还是相对较高的，特别直接用量较大时; 颈椎病患者就诊后可能会开始做“颈椎操” ，整天摇头晃脑，但很多耳石症就诊的眩晕患者，都能问出近期开始做颈椎操的诱因，因为耳石症就容易在头部运动过度、连续熬夜劳累后发作。这些是相对隐匿的头晕诱因，不仅患者自己会想不出来，就连医生，如果不仔细询问病史，也会遗漏，而导致很多原本并不必要的检查和治疗。就拿前面替扎尼定或者乙哌立松的例子来说，如果仅有头晕或者少许恶心，明确是从服药之后24至48小时内出现，甚至能问出每天早晨醒来时症状最轻，服药后明显加重的规律，就可以高度怀疑药物副作用所致，停药后观察24到48小时应当会显著减轻缓解，这种情况做任何检查都是没有正确病因提示的，而且对常规的减轻头晕的药物治疗一般没有明显效果，可能会拖延1周至2周以上都不能明确原因取得缓解。当然，这个例子不是说药物本身有问题或者骨科用这种药治疗腰背部颈肩部疼痛有问题，这个药物是治疗肌肉软组织疼痛的正规常用药物，但副作用与个体自身身体素质高度相关，如有出现，只要准确识别，及时停用更换其他药物，副总用就会消失，不留痕迹，就像服用泰诺之类的复方感冒药很多人也会头晕头昏思睡，但毋庸置疑此类药物还是目前对症治疗普通感冒的经典好药。所以，详细理清已有的诊治经过，并且主动提供，也是非常重要的。

四. 关于眩晕专科门诊

通常，只有眩晕专科门诊，而没有“头晕”专科门诊。看完上边的长篇累牍之后，你应该能够理解其中的缘由。最主要的原因就是“头晕”这个症状范围太大，涉及的病因太多，从病因的诊断特别是治疗本身没法让一个专科的医生通盘解决。另外，也没有几个专科医生愿意去专注于大概率最终查出的是别的专科的病因的症状专科门诊。

所以，单纯的头昏和小概念头晕，并不建议直接到眩晕专科门诊就诊。急骤起病的或者是短期急性起病的，病程很短的眩晕，因为大多数涉及到的是脑部或者耳朵的急性病因，最好是能尽快的明确诊断和尽早开始治疗，故也不推荐舍弃急诊或者唾手可得的神经内科普通门诊或者专家门诊，而非要去等着一周可能才只有一次门诊时间的眩晕专科门诊。眩晕专科门诊主要针对的是，病程已经偏长或者长时间里反复相似发作的眩晕，并且已经经过了神经内科或者耳鼻喉科专科医生的诊治依然不能明确原因，或者是原因虽然基本明确，但是治疗效果一直不好或者无效的眩晕。

另外眩晕专科门诊目前大多数是由神经内科专科医生开设的，下属于神经内科。但也有少数是耳鼻喉科医生开设的，下属于耳鼻喉科。不可避免的事实是，神经内科专科医生更加了解和侧重于脑部相关的眩晕，耳鼻咽喉科则侧重于耳部原因的眩晕，因为这两个专科彼此之间本质差别太大，很难有或者说基本上不可能有全面精通脑部跟耳部原因眩晕的医生存在。俗话讲术业有专攻，隔行如隔山，医疗这个专业度极高的行业更是如此，可以毫不夸张的说，隔科如隔山。所以，神经内科医生很了解熟悉的病因，可能耳鼻咽喉科医生压根儿没听说过，反之亦然。所以即便你已经在眩晕专科门诊就诊过，除非医生已经非常有把握的对你进行了确诊，而且治疗效果很好。否则还是建议到对面的那个专科也去就诊一次，特别是，眩晕专科门诊的医生对你的病情诊断依然有疑虑，或者是治疗效果不好，甚至完全无效的时候。有时候到对面的专科一瞧，茅塞顿开，恍然大悟。

好了，头晕这个症状的神经内科就诊相关推荐就介绍到这里。估计你的眼睛都看酸了，没办法，因为头晕就是这么一个，经常让神经内科专科医生自己都看得头晕的毛病。希望能对你有所帮助，谢谢！