关于糖尿病视网膜病变的若干问题

糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，是糖尿病微血管病变中最重要的表现，也是导致成人失明的主要原因之一，其主要与糖尿病病程及血糖控制程度有关，而糖尿病的发病年龄、性别及类型对其影响不大。糖尿病视网膜病变严重威胁糖尿病患者的生存质量，给社会带来严重经济负担。

一、糖尿病视网膜病变呈进展性

糖尿病视网膜病变主要有两大发病机制：视网膜微血管闭塞和视网膜微血管渗漏。视网膜微血管闭塞始于视网膜毛细血管的周细胞丧失，基底膜增厚，内皮细胞损伤和增殖。此外，血液中红细胞变形降低氧输送，血小板改变使血液黏稠度增加，易聚合，微血管形成涡流导致视网膜微血管闭塞。荧光造影可见眼底视网膜广泛的无灌注区形成，视网膜缺血缺氧，导致血管形成因子释放，从而刺激视网膜生成新生血管，而新生血管破裂可导致玻璃体出血、增生，甚至牵拉性视网膜脱离。另外，血视网膜屏障损伤可导致视网膜水肿、破性渗出、视网膜出血。

早期非增生性视网膜病变可不引起视力下降，但视网膜小片出血，可引起局部视野缺失，如果黄斑部视网膜出血或水肿视力将明显下降。晚期形成增生性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长，可引起纤维增生有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体引起玻璃体出血。增生性视网膜病变对视力的危害性更大，可导致严重视力下降甚至完全失明。

很多危险因素可导致DR快速进展，包括年轻患者、I型糖尿病、血糖控制差、肾功能不全、孕产期、白内障手术等。严格控制三高（而不仅仅是血糖）是减少糖尿病并发症的关键。血糖水平与DR发生发展存在不平衡性，并非控制好血糖就能防止DR的发生，DCCT研究显示，糖尿病患者强化治疗的第一年DR病情加重，至第18个月后才开始逆转。北京德胜糖尿病眼病研究显示，应用胰岛素与不应用胰岛素者相比，其DR的发生风险增加3.38倍。威斯康辛DR流行病学研究（WESDR）显示，应用胰岛素治疗组发生增殖性DR的4年和10年进展率均远远高于未使用胰岛素组。这同时恰恰说明，应用胰岛素治疗的患者是发生DR的高危人群，应早期进行干预。

二、视力不是判断DR病情严重程度的指标

我国DR发病的主要特征是发病率高，绝对数量大，增长迅速，就诊过晚，中青年发病，危害重。

DR可长期不影响中心视力，不易被患者感知、发现，患者认识不到定期散瞳检查眼底的重要性；内科医生对DR了解不够，与眼科医生之间缺乏协调，即使明确诊断有眼底病变的患者，也未必转诊给眼科医生；眼科医生对糖化血红蛋白监测缺乏重视，治疗理念偏颇。上述因素使DR成为最常见的严重致盲性疾病，因此，应将DR作为糖尿病重要监测指标纳入糖尿病日常监控体系，以期对DR有效预防、早期发现，进行及时正确的治疗。

DR需要如何合理防治：

1，尽可能用饮食控制或联合降糖药物将血糖控制在正常范围，当口服药不能使高血糖降低，则需积极按照内分泌医师的指导注射胰岛素。

2，药物保守治疗。早期（非增生性视网膜病变）除严格控制糖尿病外，可采用下列药物治疗：①二羟基苯磺酸钙类药物，如：导升明（羟苯磺酸钙）或递法明，其作用为减轻糖尿病时视网膜血管的高渗漏反应，降低血液的高粘稠性及减少血小板的高聚集性；②抗血小板聚集药，如：阿司匹林等；③抗凝药物。低脂肪高蛋白饮食，多用植物油可以减少眼底的硬性渗出。糖尿病患者常合并高血压及/或高血脂，在控制高血糖的同时，需同时兼顾对高血压及高血脂的治疗，力求将其降至正常水平。

3，激光治疗。可阻止视网膜病变的发展。经过大量严格的临床对照研究,已证实激光光凝是当今治疗糖尿病性视网膜病变的有效措施。

4，玻璃体切除术。晚期增生性糖尿病性视网膜病变，可发生严重玻璃体出血，其来源可以是视网膜或视盘新生血管的出血，也可以是侵入玻璃体内的新生血管出血，日久未吸收者在玻璃体内形成机化膜或条索，牵拉引起黄斑水肿、黄斑异位，甚至牵拉性视网膜脱离。采用玻璃体切除术，使屈光间质清晰，移走积血及分解物质并将机化膜切断、咬碎，然后吸出碎片消除纤维组织赖以生长的支架，松解对视网膜的牵拉，并注入液体及/或气体，恢复正常的视网膜解剖关系，以便作激光光凝。

三、激光治疗干预未必就能阻止病情进展

激光治疗是DR治疗的重要里程碑，DR研究显示，及时的激光治疗可减少重度视力丧失达60%。激光治疗对不同阶段DR的治疗效果是不同的。对于非增生期DR，未形成新生血管时，良好、正确的激光治疗3~6个月后病情可完全稳定，而对于新生血管已经形成的患者，激光治疗可导致病情恶化，因此，对这类患者激光治疗的目的除尽可能完成PRP激光治疗外，还应为玻璃体手术治疗做准备。

需注意，及时治疗并不等同于正确治疗。正确的治疗使病情稳定，治疗理念偏颇导致疾病快速恶化。

不同程度DR的治疗建议：

1、正常及轻度NPDR（非增生性糖尿病视网膜病变）患者：建议患者每年复诊。眼底照相和荧光素眼底血管造影检查在此时期并非必要的检查；

2、轻度及中度NPDR不伴有DME（糖尿病性黄斑囊样水肿）：建议患者在6~12个月内必须复诊，因为此时期常可发现疾病的进展；

3、轻度至中度NPDR伴有DME：建议患者每月复诊，必要时可行局灶性光凝及抗VEGF治疗。传统观念认为出现黄斑水肿应当予以光凝治疗，但目前的研究显示抗VEGF治疗对于累及中心凹的黄斑水肿比单独使用光凝治疗效果更好。对于DME未累及黄斑中心凹且视力良好的患者，密切的随访也是可行的选择；

4、重度NPDR或非高危PDR的患者：全视网膜光凝被认为是首选的治疗方式，但抗VEGF治疗已逐步成为一种更好的治疗选择。如伴随黄斑水肿可考虑联合抗VEGF治疗及黄斑局灶或格栅光凝；

5、高危PDR（增生性糖尿病视网膜病变）的患者：除建议尽快完成全视网膜光凝外，常联合抗VEGF治疗及黄斑局灶或格栅光凝。

四、手术治疗的时机宜早不宜迟

成功的早期手术操作简单、风险低、预后好；对于增殖性DR患者，完全的激光治疗后，患眼仍可能进展，需手术治疗，如果延误手术时机，尤其在不完全激光治疗后延误手术时机，对患眼破坏巨大，预后差。一次手术成功后长期稳定性良好，不成功的手术可导致疾病快速恶化。

五、审视抗VEGF治疗时代的DR

在抗VEGF时代，VEGF成为缺血区之外新的治疗靶点，抗VEGF是DR治疗史上的里程碑，其使DR第一次可能逆转，改变了新生血管性青光眼的治疗模式，延迟激光治疗和（或）减少激光治疗的副作用，辅助手术和（或）降低手术难度，提高手术治疗效果。

（一）抗VEGF药物不能替代全视网膜光凝

全视网膜激光光凝术（PRP）在PDR治疗方面存在一定的局限性，通常PRP需要2次及以上的治疗，难治性新生血管还需要增加治疗的次数。PRP治疗后，有4.5%的患者还需要进行后续的手术治疗，25%-43%患者出现黄斑水肿加重此外，PRP治疗还可能会引起一些不良反应（如疼痛、周边视力降低、夜盲症等）。

但至今为止，PRP仍然是防止糖尿病视网膜病变失明，尤其是重度非增殖性病变和PDR患者的一个最有效的治疗方法。抗VEGF药物在PDR的防治过程中虽然还不能完全取代PRP，但是也可起到重要的作用。如果PDR患者视网膜水肿和出血较为严重，难以实施PRP治疗或PRP治疗不完全，可以先行抗VEGF治疗，消退新生血管，消除视网膜水肿，让出血吸收，从而为PRP施行创造时机。患者如果合并DME，抗VEGF联合PRP治疗既能够消除发生新生血管的土壤，同时又能有效消退黄斑水肿，有助于视功能稳定与提高。

（二）抗VEGF药物辅助玻璃体视网膜手术的妙处

对于玻璃体积血、新生血管增殖膜形成甚至已经造成视网膜脱离的PDR患者而言，尽快进行玻璃体手术是治疗这类PDR的首要任务。但玻璃体腔内高含量的VEGF及遍布的新生血管加大了玻璃体手术的难度，这些新生血管由于结构不完整极易破裂，术中可能稍被牵拉就造成出血。临床研究显示，相较于玻璃体切除术前未行抗VEGF治疗的PDR牵拉性视网膜脱离患者，术前行玻璃体腔内抗VEGF治疗的患者，术中出血、医源性视网膜裂孔及玻璃体腔内使用硅油填充的机会显著降低。术前使用抗VEGF药物能减少术中出血风险，使视野清晰，并且降低玻璃体手术的难度，但对于预防术后出血的作用并不明显。另外，有研究观察了玻璃体切除术中注射抗VEGF药物对于术后并发症的影响，结果显示注药组术后1个月内发生玻璃体积血的概率显著降低，而玻璃体积血吸收的时间也明显较短。

玻璃体手术的术前、术中及术后不同阶段，抗VEGF都能发挥不同的作用：在玻璃体手术前，新生血管充盈旺盛，并且增殖性糖网处于进展中，术中出血概率大，手术风险大，术前抗VEGF治疗可使新生血管消退，使新生血管膜纤维化，有助于手术安全进行，术中出血减少；在玻璃体手术中，如果发现明显的黄斑水肿，威胁到患者术后视力稳定；或者术中发现新生血管存在，术后有再出血的可能。可在术中行抗VEGF治疗，对术后视功能恢复、阻止术后出血有一定帮助；玻璃体手术结束后也并非一劳永逸，术后有相当一部分患者新生血管复发，或者黄斑水肿持续存在，这些患者仍然需要连续抗VEGF治疗。

术前抗VEGF治疗的时机选择尚无定论，目前认为，玻璃体手术前3~ 7天是抗VEGF药物注射的最佳时机。如注药与手术时间间隔过短，抗VEGF药物可能尚未起到使新生血管退行的作用；注药与手术时间间隔过长，由于注药后纤维膜血管膜收缩，可能会加重牵拉性视网膜脱离的风险。目前，使用抗VEGF治疗辅助玻璃体手术治疗PDR已被世界范围内的眼底病医生广泛接受并使用。