高同型半胱氨酸血症的治疗

同型半胱氨酸(Hcy)是体内三种含硫氨基酸之一，是蛋氨酸循环和半胱氨酸代谢的重要中间产物。正常空腹状态下，Hcy血浆浓度为5～15μmol/L，对于复发性流产患者，建议Hcy控制在8μmol/L以下。遗传或获得性因素使得Hcy浓度持续高于正常值，即称为“高同型半胱氨酸血症(HHcy)”。

要想掌握HHcy的治疗，首先要搞清楚Hcy的代谢途径。Hcy是由蛋氨酸去甲基生成的一种含硫氨基酸，在体内的代谢共有四种途径，其中可以通过前两种途径再甲基化生成蛋氨酸，构成蛋氨酸循环：

（1）Hcy在蛋氨酸合成酶的作用下，以维生素B12为辅因子，以N5-甲基四氢叶酸为甲基供体，甲基化生成蛋氨酸。这一过程可在所有体细胞中进行。以维生素B2为辅酶的亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)，催化N5，N10-甲基四氢叶酸形成N5-甲基四氢叶酸参与Hcy再甲基化。

（2）以甜菜碱为甲基供体，在甜菜碱-高半胱氨酸甲基转移酶(BHMT)参与下，再次甲基化生成蛋氨酸及二甲基甘氨酸，这一过程在肝脏和肾脏细胞内进行。

（3）Hcy与丝氨酸在β-胱硫醚合成酶催化下，以维生素B6为辅因子，生成胱硫醚。

（4）Hcy直接释放到细胞外液。

如下图所示，Hcy代谢通路的任一环节发生异常，即可能导致Hcy转化受阻而在体内积蓄，最终形成HHcy。

1 叶酸：大量研究报道叶酸有效降低血浆Hcy浓度。叶酸是目前治疗HHcy的首选药物。对于叶酸代谢障碍的患者，5-甲基四氢叶酸（活性叶酸）更加有效。

2 维生素B6、B12：单独使用维生素B6、B12，其降低血浆Hcy的作用并不明显，只有同时应用叶酸时才能显著降低血浆Hcy水平。因此，对于维生素缺乏所致的HHcy患者，目前临床中多联合使用维生素B6、B12和叶酸进行治疗。

3．甜菜碱：甜菜碱是甘氨酸甜菜碱的简称，又名三甲基甘氨酸，甜菜素等，是广泛存在于动物、植物、微生物体内的季胺型生物碱。体内的甜菜碱可来源于食物，如甜菜、小麦等，内源性甜菜碱是由体内胆碱经逐步氧化生成的。通过补充甜菜碱，一方面增加了底物的浓度，另一方面增强了酶的活性，就可以保证蛋氨酸循环途径中以甜菜碱作为甲基供体这一途径畅通，促进Hcy转化为蛋氨酸，则可有效的降低血中Hcy的浓度。研究表明，饮食摄入的小剂量(0.5～2g/日)的甜菜碱能够很好地降低血中Hcy的含量，摄入富含甜菜碱的食物可以降低患心血管疾病的危险性。

4 牛磺酸：牛磺酸是Hcy代谢的终末产物之一，是Hcy生物学效应的内源性拮抗剂。它具有造价低廉、无明显的毒副作用，口服吸收完全的优点，现已广泛用于食品和乳品安全添加剂。对HHcy的易感人群给予含牛磺酸食品或饮料，可以抑制Hcy的升高，可能对HHcy引起的细胞损伤有预防作用。

5 阿托伐他汀：研究发现，阿托伐他汀除具有降低血脂效应外，还能够下调血浆Hcy水平，抑制Hcy导致的内皮祖细胞的功能障碍和凋亡。

参考文献：

1 程丝，等，生理科学进展，2011，42（5），329-333.

2 于长凯,，等，泰山医学院学报，834-836。

3 Olthof MR，etal. Current Drug Metabolism，2005，6：15-22.

4 Olthof MR，etal. J Nutr，2003，133：4135-4138.

5 Bhandari U，et al. Indian J Exp Biol，2011，49，132-139．

6 Bao XM，etal. Atherosclerosis，2010，5，114-121．