风湿性心脏病的诊断和治疗

撰稿人：陈俊儒 曾添洋 审稿人：李强

风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜，亦可以用时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。

人体血液循环：左心室→通过主动脉瓣→体循环动脉（全身器官细胞供氧）→体循环静脉→右心房→通过三尖瓣→右心室→通过肺动脉瓣→肺动脉→肺气体交换→肺静脉→左心房→通过二尖瓣→左心室

人体血液循环是两个完整的回路，心脏的收缩是血液循环的动力来源，瓣膜就是保证血液流动方向的重要屏障。

临床表现：由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。

二尖瓣病变：

二尖瓣狭窄：临床症状主要取决于瓣口狭窄程度。当瓣口面积较小时，左心房因排血困难，肺部慢性阻性淤血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。

二尖瓣关闭不全：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在短时间内迅速恶化。

2.主动脉瓣病变：

主动脉瓣狭窄：轻度狭窄病例没有明显症状。中度及重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，且可并发细菌性心内膜炎或猝死。临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭着，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2-3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术治疗，进行人工瓣主动脉瓣置换术。

主动脉瓣关闭不全：轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。临床上出现症状，如呈现心绞痛或左心室衰竭症状，则可在数年内病情恶化或发生猝死，亦应尽早手术治疗。

3.三尖瓣病变：

三尖瓣狭窄：临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。

三尖瓣关闭不全：无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。

治疗方式：

1.无症状期的风湿性心脏病的治疗

治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。

2.风湿性心脏病的手术治疗

对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择行人工瓣膜置换术。

手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后3个月再行手术。

病例分享：

患者女、54岁。

因“活动后喘累、呼吸困难8+年，加重伴呕血1周”入院。术前我院心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 重度肺动脉高压伴三尖瓣重度反流，肺动脉压77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。

术前诊断为风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压 心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ级

入我院后予以强心、利尿、补钾等对症支持治疗改善心功能后行手术治疗

手术方式为：体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术

术后予以积极补液、强心、扩管、利尿、补钾、抗凝等治疗后顺利出院。

出院前复查心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣置换术后，机械瓣功能未见异常 三尖瓣轻度反流 无肺动脉高压。左房稍增大，较前有缩小。

李强主任医师点评：

此患者风心病史较长，自患者有症状后已有8年病史，整体心脏功能极差，且合并多个瓣膜病变严重。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均存在病变。且存在肺动脉高压。病人基础情况差，手术风险极大。但患者年纪不大，经过与患者本人及家属充分沟通后，我科在改善患者心功能后成功行“体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术”，术后心脏彩超提示二尖瓣及主动脉瓣机械瓣功能正常，且增大的四个心脏腔室均得到了缩小，肺动脉高压得到缓解，三尖瓣压力减轻，改善了反流情况。患者术后心功能得到极大改善，痊愈出院。

心脏手术在整体外科手术领域可以说是难度最高，风险最大的手术之一，心脏在人体器官中重要性极高，且连接多支大血管，术中、术后均可能发生不可控制得致死性大出血，对主刀医生的技术水平及心理素质都是巨大的考验。但风湿性心脏病瓣膜病变内科治疗效果不佳，换瓣手术能够极大改善患者心脏功能，减轻心脏负荷。成功手术后能极大改善患者生活质量。我科已行上千例成功换瓣手术，经过医疗团队的共同努力，患者基本均获得了满意疗效，最后痊愈出院。

李强主任医师门诊时间：每周二上午8:00-12:00。

地点：重庆医科大学附属第一医院（重庆市渝中区袁家岗友谊路1号）