开颅钻孔与骨瓣形成体会（四）

一旦硬脑膜被剥离成功，带有脑膜护鞘的B1型铣刀头就能连接骨孔。术者在进行开颅手术时，应该注意以下事项：

1. 脑膜护鞘改变方向时的角度不能太小，应该成较宽的弧线形，这样可以极大的降低脑膜撕裂的风险。

2. 手术者应该熟悉颅盖骨与颅底骨的解剖关系，包括，蝶骨侧翼，眶顶，额窦，颅中窝的斜坡以及枕骨大孔。

3. 铣刀应该可以容易的沿着颅盖骨的内缘铣取颅骨。如果操作时较费力，很有可能就是脑膜护鞘没有贴靠住颅骨的内表面或者是硬脑膜与颅骨内面的贴合过于紧密。此时操作者应该暂停下来，判断这两种可能性，并解决存在的问题，而不是继续过度用力的操作铣刀。

铣刀的脑膜护鞘应该贴靠在颅骨的内缘，刀柄应该垂直于颅骨的表面。如果刀柄没有垂直于颅骨表面，那么铣刀的操作将会非常费力，术者就会过度用力的推动铣刀前进，从而导致硬脑膜撕裂以及向到大脑传递震动的风险。

如果硬脑膜与颅骨贴合的异常紧密，我们可以用不带护鞘的B1型刀头铣取一条凹槽，暴露出磨薄的颅骨内板，然后用Kerrison咬骨钳或轻柔的折断清除颅骨内板，完成开颅手术。

骨蜡可以有效的对骨窗边缘暴露的板障进行止血，浸泡了血凝酶的明胶海绵碎片可以很好的应对硬膜外的静脉出血。将硬脑膜悬吊于骨窗边缘。硬脑膜张力较高而且成深蓝色改变则很有可能提示一个因开颅过程导致的硬膜下血肿。如果血肿确实存在，就应该直接打开硬脑膜并清除血肿。

铣刀的脑膜护鞘应该间接的贴靠在颅骨的内板表面，从而避免因粗心大意导致的硬脑膜撕裂，特别是在硬膜窦周围就更应该注意（见插图），这些细节经常被一些年轻的住院医师忽略。硬膜窦可以嵌入进颅骨的内表面。

进行矢状窦旁开颅术时，应该最后铣取矢状窦侧的颅骨，以便当矢状窦破裂出血时能够快速的去掉骨瓣进行处理。