硬脊膜动静脉瘘如何检查确诊及治疗？

我第一次见到老齐已经是两年多之前的事了。当时的一个细节令我印象极其深刻：老齐坐在窗边的轮椅上，初夏的阳光暖洋洋地直射在他腿上，但当我检查他的下肢的时候，却愕然发现20多度的天气，他还穿着厚厚的棉裤。老齐很不好意思地解释说，发病以后，他不但双腿无法行走，而且腿上其他感觉都减退了，偏偏对冷极为敏感，平时吃够了苦头。我们很快给他安排了脊髓血管造影，显示是左侧胸8肋间动脉供血的硬脊膜动静脉瘘（SDAVF），随之安排了手术，直视下切断了瘘口。手术的效果显而易见：老齐在家人搀扶下走着出院了，把导尿管和厚棉裤都甩掉了。

老齐是一个热爱生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顾，术后2周他就在康复医院开始康复治疗，没多久就可以很顺畅地行走了。可惜大半年后，在一次强度稍大的训练后，老齐觉得两条腿又开始不听使唤了，还出现腰痛，大小便也开始变得困难。他敏感地意识到可能老毛病又发了，马上又找到了我们。复查的脊髓血管造影并没有发现异常：原来供血的胸8没有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋间动脉也都没有发现异常。但医生和老齐自己都有一种预感，这个瘘似乎并没有那么老实……

老齐又进行了两个月的康复锻炼，两条腿毫无好转。在我们的建议下，安排了第三次脊髓血管造影，检查没有落空：在原来的瘘口上方出现了新的瘘口，由左侧的胸6/7肋间动脉供血。我们像强迫症一样多次查看了左侧胸5/8/9，确实没有发现异常，就通过胸6/7栓塞掉了瘘口和供血动脉。这次老齐还是轮椅进来，走着出院的，但令我们稍有不安的是，腰痛并没有消失，还仍然有严重的便秘，双腿怕冷症状重新出现，甚至还让东北汉子老齐被迫搬到了三亚长住……

经过多次接触，老齐和医生的关系早已不像普通的医患关系。在平时拉家常般的交流中了，老齐告诉我，双腿还能行走，但一用力就腰痛的厉害，整个腰腹部都像被戴了一个厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，几双眼睛瞪着屏幕，一根根血管的影像都没有发现异常。

又过了半年，在三亚的老齐夫妻俩还是没有摆脱困扰。老齐每天最常的动作就是躺在烈日下用力敲打着自己的大腿，以至于两边大腿的皮肤都变黑增厚，宛如铺了一层人造革。不仅如此，腰部的不适甚至让乘飞机的几小时他对回上海就诊最大的阻碍——他根本无法忍受坐着的剧痛。在止痛药和热心的空乘人员帮助下，老齐再次来到了上海，这次他见到的还是宋冬雷教授带领的团队，但却已经是在一个全新的场所--新建成的我院。

再次的脊髓血管造影果然抓到了病变：之前几次检查都正常的胸5，现在供应了一个新的瘘口。供血动脉的分支极为纤细，即使是宋教授这样的顶尖高手，也只能谦虚地说“试一把”。天遂人愿，这次的治疗还是取得了满意的结果，微导管灵巧地超选到了目标位置，胶的弥散也很理想。手术台上复查的结果，瘘口就已经完全消失了。相应的是，麻醉一清醒，老齐就觉得腰腹部的“箍”消失了，两条腿的力气也明显恢复。这一次，老齐家和医护人员的共同努力得到了应有的回报。

硬脊膜动静脉瘘是近40年来才逐渐被人们认识的一种椎管内血管畸形，目前大部分观点认为SDAVF与局部硬膜的损伤及静脉回流受影响有关。它多发于下胸椎和腰椎，多数人在40岁以后才发病。但它一旦发病就极为难缠，往往都进行性加重，没有自行好转的可能。随着脊髓回流静脉压力的升高，脊髓出现回流障碍、血液瘀滞，继之出现脊髓水肿，逐渐加重造成脊髓损伤和功能影响。常见的症状有双下肢运动、感觉的异常，大小便排便困难，严重的造成截瘫。

SDAVF并不是一个常见病，所以并不能轻易确诊。有文献报道，SDAVF从发病到诊断的确切时间是2.7年。诊断明确的时候，往往已经有明显的脊髓损伤。即使经过治疗，也极容易留下后遗症，并且症状容易反复，康复困难。正如老齐的夫人一直记得的我告诉她的一句忠告：“他的康复时间要以年为单位来计算”。

好在医学的发展不会放过这种顽固的钉子户。脊椎的CT平扫对SDAVF的诊断参考价值不大，MRI则可以在椎管内脊髓外发现点状或虫蚀样的流空影。确诊SDAVF的唯一方法是选择性脊髓动脉造影，因为临床体征平面与实际病变平面可完全不一致，而且有时SDAVF可为多发，所以有必要进行完全的脊髓血管造影，即包括所有供应脊髓的动脉。

对SDAVF的治疗包括手术或栓塞治疗，无论哪种方式，都越早越好。早期诊断、早期治疗是达到满意治疗效果的唯一途径。如果恢复过程中症状出现反复，一定要及时复查，了解有无复发或新发的瘘口。