这样竟是动脉瘤—破裂椎动脉瘤介入治疗记！

诗曰：

金蟾未动蝉先觉 ，

暗算无常死不知 ；

溪云初起日沉阁，

山雨欲来风满楼。

大病来袭前，多有一些蛛丝马迹，智者识之，及时预防，可以防止出现灾难性后果，凡人则视而不见，危险将至。今天这个病人症状并不典型，开始的影像学检查也不是很典型。

女，43岁，头疼3天入院，加重并呕吐一天于2019年11月12日收入南县人民医院神经外科，病人既往高血压病史5年，偶尔服药治疗，一般控制收缩压145mmHg左右。

入院时候血压167/102mmHg，神志模糊，GCS计13分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈抗，四肢肌力正常。

入院时候头部CT：四脑室少量出血，如果不仔细看CT片子，可能还发现不了。是什么原因引起的四脑室出血？首先考虑血管性病变，首选还是脑血管造影。

脑血管造影显示右侧椎动脉V4段动脉瘤，并且是比较少见的夹层动脉瘤。长度大约9mm，动脉瘤破口与右侧椎动脉重要分支右侧小脑后下动脉很近。

动脉瘤最大的危险就是破裂出血，因为是大动脉破裂，压力高，位于蛛网膜下腔出血，周围脑组织相对不易压迫止血，所以比一般的脑溢血更加危险，该部位动脉瘤出血直接压迫生命中枢脑干，所以死亡率非常高，破裂后动脉瘤再出血几率更加大，据统计动脉瘤再出血死亡率在70%左右。需要尽快手术治疗。

动脉瘤手术经典治疗方式有开颅夹闭术和介入栓塞术，该动脉瘤位于后循环，后颅窝，脑干附近，显露困难，并且是夹层动脉瘤，开颅夹闭术不合适，介入栓塞术是最好的选择，该动脉瘤位于椎动脉重要分支右侧小脑后下动脉开口处，所以保护右侧小脑后下动脉是手术的重中之重。仔细观看3D，动脉瘤破口与右侧小脑后下动脉开口还是有一定的距离，又是破裂动脉瘤，支架加弹簧圈栓塞是最好的选择，必要时可以用微导管或者支架保护右侧小脑后下动脉。

确定了手术策略，具体就是注意一些细节了，做好术前准备，选择好工作位。

通过真腔放置支架导管，放置弹簧圈导管，释放一个5mm*12cm弹簧圈后，考虑需要保护小脑后下动脉，支架网孔大小很重要，我们选择Enterprise2支架，4mm*23mm一枚，

依次释放6mm*9cm，4mm*8cm，2mm*2cm，2mm*2cm弹簧圈各一枚，造影显示动脉瘤腔致密栓塞。

复查椎动脉正位，动脉瘤不显影，载瘤动脉及右侧小脑后下动脉通畅。

复查椎动脉侧位，动脉瘤不显影，载瘤动脉及右侧小脑后下动脉通畅。遂结束手术。

术后仍然剧烈头疼，复查头部CT排除颅内迟发出血。

经过一般药物头疼无明显缓解，腰穿血性脑脊液，压力390mmH2O，经过多次腰穿放脑脊液后，头疼逐渐缓解。

经过十多天的积极治疗，病人已经恢复出院。

动脉瘤俗称“颅内定时炸弹”，一旦破裂30%多的病人未到医院就已经死亡，30%多的病人住院治疗期间仍然死亡或者留下不同程度的后遗症，只有1/3的病人经过积极外科治疗，能够康复.......

对于破裂椎动脉动脉瘤，支架对于远期血管重建和修复固然重要，而弹簧圈对于预防术后近期再出血更为关键！

把椎动脉动脉瘤分为两型：Ⅰ型，不累及小脑后下动脉（PICA）；Ⅱ型，累及PICA：

为什么以（小脑后下动脉）PICA是否受累分型？因为夹层是否累及PICA，决定了手术风险的评估和手术方案的制订，甚至决定了远期复发率。来自韩国人的一篇文献认为，PICA受累是椎基底夹层动脉瘤介入治疗后复发的独立危险因素。

北京吕明把椎动脉动脉瘤的介入手术方案分为三种：A，载瘤椎动脉闭塞，即用弹簧圈闭塞夹层动脉瘤，并闭至近心端一段正常动脉；B，载瘤椎动脉重建，即用弹簧圈闭塞夹层腔，加以支架（单支架或多支架）重建载瘤椎动脉真腔；C，载瘤椎动脉闭塞加PICA重建，即用弹簧圈闭塞载瘤椎动脉，加以支架重建。

该病例采用B术式，目前取得满意效果，但是仍然需要随访！