反复胎停/自然流产该怎么办？

门诊时常会遇到因为怀孕后胎停或者自然流产的夫妇来求助，这种情况对夫妻双方尤其是女方身心均有较大影响，为了尽可能避免再次出现妊娠丢失，在这里和大家聊聊如果遇到反复胎停、自然流产应该怎么处理。

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反复妊娠丢失（recurrent pregnancy loss，RPL）又称反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），根据欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的最新定义，是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丢失，不包括异位妊娠、葡萄胎^[1]。反复胎停、自然流产都属于RPL。RPL在育龄夫妇中有1%左右的发生率^[2,3]，发生的风险随着女方年龄增加而增加，35岁以下的妇女仅有9%-12%的几率在孕期前三个月出现自然流产，而在40岁以上的妇女则可能增加到50%^[4]。

ESHRE和美国生殖医学会（ASRM）均建议，如果出现两次早孕自然流产就应该进行临床评估，寻找可能的原因^[5]。造成RPL的因素非常多，包括女方年龄、内分泌异常、抗磷脂综合症、子宫解剖异常、血栓形成倾向、自身免疫异常、感染、不良生活方式（如烟酒嗜好，吸毒，高温、有毒有害或辐射环境暴露等）、男方精子功能或核酸问题、基因异常等等^[4]。但即便是对RPL夫妇进行全面检查评估，也仅有一半的患者能找到明确的病因^[3,6]。

既往认为胚胎染色体数目或结构的异常是造成早期妊娠丢失的重要原因^[7]，近90%染色体异常往往以自然流产告终，而染色体正常的胚胎仅有7%发生自然流产^[4]。如果发生胎停或者自然流产，最好能将流产物进行胚胎染色体检查，有助于了解是否因为胚胎染色体异常导致流产。但事实上，受到技术手段限制，染色体核型分析正常的胚胎仍可能存在细微结构缺陷或者部分重要基因的异常，影响胚胎进一步发育进而出现自然流产。目前染色体及基因检测新手段如染色体芯片、外显子或全基因组测序等技术的发展，有助于发现更多遗传信息异常导致的RPL^[6,8]。可以根据需要，选择不同的技术平台帮助RPL夫妇尽可能找到相关的遗传学异常。由于目前对于大多数遗传异常尤其是基因缺陷尚缺少直接有效的对策，必要时可以尝试PGT（俗称第三代试管婴儿）来排除胚胎非整倍体或基因缺陷造成的流产。

此外，如果女方存在RPL相关的内分泌、感染、免疫、解剖、凝血等方面异常，可针对性治疗纠正；如果男方精子检测存在异常，也需要寻找原因并尝试改善。

划重点：

1.如果发生胎停或者自然流产，最好能将流产物进行胚胎染色体检查；

2.如果出现两次或者两次以上胎停或者自然流产，那就属于异常，需要及时到生殖医学科就诊；

3.RPL发生风险与女方年龄相关，与不良生活方式有关；

4.造成RPL因素众多，一般双方需要排除遗传信息问题（染色体核型分析、染色体芯片甚至基因检测等），女方需排除内分泌异常、抗磷脂综合症、子宫解剖异常、血栓形成倾向、自身免疫异常、感染等异常；男方可以通过精液检查、精子DNA碎片率检测等寻找原因；

5.根据RPL夫妻具体情况，选择全面、合适的检查，必要时借助新的基因检测平台和技术，有助于明确病因并选择针对性的处理。

参考文献：

[1] Atik RB, Christiansen OB, Elson J, et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. 2018, 2018(2).

[2] Stirrat GM. Recurrent miscarriage. Lancet, 1990, 336(8716): 673-675.

[3] Homer HA. Modern management of recurrent miscarriage. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2018.

[4] Shahine L, Lathi R. Recurrent pregnancy loss: evaluation and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am, 2015, 42(1): 117-134.

[5] Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril, 2012, 98(5): 1103-1111.

[6] Popescu F, Jaslow CR, Kutteh WH. Recurrent pregnancy loss evaluation combined with 24-chromosome microarray of miscarriage tissue provides a probable or definite cause of pregnancy loss in over 90% of patients. Hum Reprod, 2018, 33(4): 579-587.

[7] Ogasawara M, Aoki K, Okada S, et al. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Fertil Steril, 2000, 73(2): 300-304.

[8] Kaser D. The Status of Genetic Screening in Recurrent Pregnancy Loss. Obstet Gynecol Clin North Am, 2018, 45(1): 143-154.