地塞米松的消肿作用

地塞米松和瘤周水肿

“地塞米松”是治疗“瘤周水肿”的“权威（standard）药物”，因为它效力高，且相对的缺乏“盐皮质激素”活性，从而能降低“液体储留”。口服“地塞米松”的吸收非常好，在给药后30分钟内即可完全吸收。口服和静脉给药是等效的。如果口服吸收不能被确保，或者由于“精神改变或其他缺陷”导致“口服吸收不安全”，则可能需要“静脉注射”。

“地塞米松”的“抗水肿作用”是“剂量依赖性”的，“起始剂量”应根据“水肿的程度”和“症状的严重程度”而进行个体化定制。

因为“大多数的副作用”也是“剂量依赖性”的，所以使用“地塞米松”的“根本目标”始终是使用“控制症状”所需的“最低剂量”。

●对于症状为中度～重度（例如，剧烈头痛、恶心和呕吐、严重的局灶性神经功能缺损）的患者，通常初始的“地塞米松”治疗方案包括：“10 mg的负荷剂量”静脉推注，然后是16mg/日的初始维持剂量，分2次或4次的口服，对于不能耐受口服药物的患者，则改为静脉推注。

●对于症状较轻的患者，通常不使用“负荷剂量”，较小的、每日4～8毫克的总剂量分1次或2次给予，多数就足够且毒性较小。

●大多数“无症状的患者”不需要“类固醇激素”治疗，尽管有“大片水肿”的患者需要“临床判断”，尤其是当“抗肿瘤治疗”有可能使“水肿恶化”的场合里。“颅后窝肿瘤”伴发“水肿”也需要格外警惕，这可能与“快速的恶化”相关联。

给药时间

尽管习惯上每天分4次服用“地塞米松”，但因为其“生物学半衰期”足够长（36～54小时），可以每天1次或2次给药。这种方法更易于“维持治疗”，因为并没有与“降低的疗效”相关联。

我们尽可能使用“每天1次的早晨剂量”，避免傍晚和半夜使用“地塞米松”，从而减少“糖皮质激素”引起的“失眠”。为了减少并发症，还应该调整“后续剂量”，从而使用控制“瘤周水肿”所需的最小剂量。

对于需要低～中等量“地塞米松”（例如，每天4～6 mg或更少）的患者，在有“类固醇肌病”或有“肾上腺功能不全”病史的患者中，有时使用“强的松”来替代“地塞米松”，因为“强的松”允许以“较小的增量”逐渐改变剂量，还因为停止使用“地塞米松”后，“类固醇肌病”导致的“近端肢体无力”会逐渐改善。

反应评估

“瘤周水肿”的治疗在很大程度上是经验性的。临床反应，而不是影像学改变，应当指导着大多数决策。

大多数患者的症状在数小时内即开始改善，并在24～72小时内从给定剂量的“地塞米松”中获得最大的效果。

通常，“头痛”往往比“局灶性缺陷”反应更好、更快，部分的原因是“水肿”可能不是导致“局灶性缺陷”的唯一原因。最大的“神经影像改善”落后于“临床反应”几天到1～2周的时间。

当患者服用初始剂量的“地塞米松”几天后仍无法改善或仅部分改善时，有两种主要原因：

①可能需要更高剂量，

②“瘤周水肿”以外的因素也参与引起了症状。

“试错策略”通常用于帮助区分两者：

对于已经使用了最大剂量的患者，“地塞米松”的剂量通常会在试验中加倍，持续2～3天（通常最大每日总剂量为16 mg）。

如果患者的临床状况得到改善，则继续使用较高剂量。患者对“加倍剂量”的反应越少，则症状是“类固醇反应”的可能性就越小。

如果在72小时后都没有反应，则通常可以将剂量恢复到先前的剂量水平而无需逐渐减少。

在缺乏临床益处的情况下，这种“试错策略”有助于避免过多的“类固醇剂量和毒性”。

如果“每天16 mg的地塞米松”的剂量不足，可能需要进一步增加剂量，尽管通常收益会减少，毒性会增加。在这种情况下，应考虑使用其他方法治疗“难治性水肿”。

逐渐减量的方法

一旦患者对给定剂量的“地塞米松”出现了“临床反应”并稳定下来，如果可能，应当尝试“逐渐减量”。

对于将“高剂量的地塞米松”作为“初始剂量”（例如，每天> 8 mg）的患者而言，尝试“逐渐减量”尤其重要。这是因为，在这种大剂量作用下，“体重增加”和“近端无力”通常在几周内出现。

“逐渐减量成功”的可能性和“逐渐减量的速度”取决于多种因素：包括潜在肿瘤的状态、同时进行的治疗以及“类固醇治疗”的持续时间。

例如，已完成“肿瘤切除”的术后患者，“类固醇逐渐减量”的速度可能相对较快；但是，有“肿瘤残留”或“肿瘤仍在进行性生长”的患者中的“类固醇逐渐减量”则必须“相当谨慎”。

“地塞米松”的作用时间较长，因此，每次减量后通常应当持续至少3～4天，以便患者建立对较低剂量的临床耐受性。

①对于“临床状况良好”且“近期治疗已使肿瘤稳定”的患者，“逐渐减量”可能需要每4天就减少“多达50％的剂量”。

②对于活动性肿瘤的患者和那些不容许初次尝试“类固醇减量”的患者，可能需要“更缓慢的逐渐减量”和“长期治疗”。应向患者及其家人提供：有关的、可能提示随着“地塞米松”逐渐减少而引起的“症状性水肿”重新累积的体征和症状的教育，例如，反复发作或加剧的头痛、局灶性神经功能缺损。