膝关节前交叉韧带（ACL)损伤术后康复

发表者：邵权威人已读

在近期的临床工作中，前交叉韧带损伤的患者数量日渐增多，且患者年龄普遍在18-35周岁之间。95%以上的患者会进行前交叉韧带的自体或人工重建术，因此术后的及时康复锻炼更加重要，有效的康复锻炼可以加快患者的恢复速度，缩短病程时间，同时也让患者能够更好地回归社会，更好地投入工作与生活，并使得我们的手术效果更加显著。早期的康复训练无论是对于患者还是医生来说都有很大的益处，所以我们针对前交叉韧带重建术后的康复研究一直没有间断，一直在寻求优良的康复技术，不断改良康复计划，给患者提供更优质的康复训练计划。在此，以我本人的工作经验及近年来所接触到的患者与参考文献向大家交流分享，为广大同仁提供经验，也希望交流到新的经验，同时也为广大患者朋友普及术后康复的及时介入的重要性。

我先简单介绍下我对于术后患者的康复思路。此思路适用于大部分患者，但因每个人的病情、体质、受伤程度等多方面都存在着差异，需根据患者的不同情况进行方案的调整与更改，制定更加个性化的康复方案，此思路仅供参考，为大家的康复提供一个大致思路。

患者术后意识清醒后，我们开始进行术后指导。

首先教会患者佩戴可拆卸支具或铰链式支具。同时告知患者术后第一个月尽量24小时佩戴，第二个月睡觉时可以摘下，第三个月出门行走时需要佩戴。我们也会根据患者不同的恢复情况在复查时进行调整佩戴时间

其次让患者24小时佩戴弹力袜，换药时可拿下，绑绷带的松紧度以两指能够轻松进出为适宜。从脚背两分之一处开始绑，一直绑到膝盖上方10-15厘米处。

接着让患者在住院期间进行自主康复训练，会根据患者的个人情况来制定训练计划，康复训练的内容为以下几个动作：

1.踝泵运动。患者平躺在床上，双侧足背向上勾起后再做向下踩的动作。做这个动作的要求是速度要快，尽量保证一组在1分30秒内完成。当动作熟练后，力量稍微增强后，可以将每组动作适当减少，但每个动作要保持3-5秒，保证动作质量。

2.伸膝运动。患者平躺在床上，膝盖尽量伸直，可在患侧膝盖下方垫一东西，如毛巾卷，空的塑料瓶，让患者向下压的时候感觉膝盖下方有东西。此运动还应配合压米袋的活动，在术后2-3天便可在大腿部分（一定要放在膝盖上方，不可放在膝盖上）放置一个10斤左右的米袋进行辅助训练，在压米袋的时候，要注意患侧腿的姿势，脚尖不能朝外，脚后跟要抬起，脚踝处最好垫一薄的枕头，膝盖要跟脚尖在同一方向。米袋一天压5-6次，一次10分钟。如果感觉疼痛或者不舒服，可将米袋取下，疼痛缓解后可选其他时间继续锻炼。

3.直腿抬高运动。此动作有两种锻炼方式。第一种，患者平躺于床上，将健侧腿屈膝，患侧腿伸直向上抬，向上的角度为45°（可对比健侧腿，当患侧大腿平行于屈膝位的健侧大腿时，即达到角度。）抬起后要在空中停留1秒，然后慢慢地将腿放下。这个动作一定要快抬慢放。当锻炼一段时间后可慢慢延长空中停留的时间并逐渐增加每组的个数。第二种，患者坐在椅子上，患侧腿伸直尽力抬到最高位置，，每个动作尽量坚持10-20秒。

4.绷紧大腿运动。患者平躺在床上，用力绷紧大腿，可用手指触碰大腿顶部肌肉，当感觉到大腿顶部肌肉有明显的收缩或紧绷感即可。

5.屈膝运动。家属帮助患者尽量将患侧腿弯曲至90°，若恢复情况良好，可自行完成这个动作。若较困难完成，则可以坐在床边，用健侧脚进行辅助练习。

患者出院后，回到家中也要完成上述动作。

最后在患者出院的时候会对其进行健康宣教，其内容如下：

1、术后2个月之内不可以做深蹲的动作，可以进行适当的游泳锻炼；术后半年复查情况良好，可做慢跑等动作。

2、若患者手术过程中合并软骨修复，半月板缝合手术等，则告知患者术后6周患侧腿不可以负重下地，下地走路要使用助行器或双拐。

3、在家中锻炼时，若大腿部有酸胀的感觉，可用手进行放松大腿肌肉。若伤口周围肿胀、疼痛及皮肤温度高，可冰敷或冷敷。

4、术后3个月内，伤口周围不可以热敷，热性的理疗也不可以做，伤口周围禁止一切热源。除医院开具的药品外，不可吃任何活血化瘀类的药物。

5、伤口周围要保持干燥，每2-3天换一次药，术后3周可拆线，拆线后可洗澡。

6、睡觉时最好在患侧膝盖至脚踝的位置垫一薄枕

7、训练中疼痛现象是不可避免的，疼痛感在半小时内消失或减弱，应继续训练。

8、肌肉力量的训练要贯穿整个康复过程，不可因为自我感觉良好就停止训练，也不可私自添加训练内容，要听取医生的建议。

9、定期到医院进行复查，根据专业医生的指导，及时调整康复计划。

我们会根据患者复查情况进行调整康复计划，从前期的训练转为后期的肌肉力量训练，并同时调整患者的步态以及做好患者的心理疏导。

下面我为大家介绍一个患者案例，来分享她的治疗计划

患者于2016年12月份因打羽毛球起跳落下时崴到左膝关节，当时左膝关节内发出咔嚓两声，左下肢无法站立。自行冰敷后，第二天晨起左膝关节肿胀、疼痛明显，活动不利，无皮肤伤口，无出血，至浦东新区人民医院就诊，行MR提示：左膝关节内积液，骨质挫伤，前后交叉韧带及内侧副韧带损伤（无法判断是否断裂），半月板损伤。当时予石膏固定制动一个半月后，肿胀、疼痛好转，肢体逐渐恢复正常活动。2018年11月份外出游玩时多次起跳、下蹲后崴到左膝关节，当时自觉左膝关节不稳定，有轻度肿胀、疼痛。12月份再次复查MR提示左膝关节内前交叉韧带断裂，后交叉及内侧副韧带损伤，半月板损伤，左膝关节内积液。故2019年06月至长海医院行左膝关节前交叉韧带重建+半月板缝合+关节腔内清理术，术顺，安返。

患者术前术后MR对比，红色箭头为术前MR，绿色箭头为术后MR。

术后第一个月

住院期间-术后4周

1 解决术后关节肿胀，膝关节后方疼痛

2 防止术后瘢痕粘连，周围皮肤温度过高，防止下肢静脉血栓

3 解决股四头肌肌肉抑制，主动伸膝无伸肌滞后

4 被动膝关节屈曲角度越大越好，被动膝关节伸直角度尽快达到0°，主动角度尽量跟进，主动屈膝角度尽早达到90°

5 增加下肢肌肉力量，关节稳定性，使得患者尽早下地。

治疗措施：

1、进行冰敷，按揉肌肉，让患者进行踝泵运动----进行消肿，降低皮温

2、进行关节松动技术，软组织牵拉技术等---减轻患者疼痛，防止粘连，改善关节活动度

3、患者进行直腿抬高，伸膝运动，屈膝运动，绷紧大腿运动---锻炼股四头肌，腘绳肌等相应肌肉，提高患者伸膝屈膝角度，防止肌肉萎缩

患者术后屈膝位

患者术后伸膝位

患者术后直腿抬高位

术后5-8周

患者股四头肌肌肉抑制彻底打破，伸肌滞后情况改善，开始移除支具保护下全负重。

伸膝屈膝等功能活动良好，可以在无支撑状态下行走，上下楼梯等。可视情况增加抗阻训练，如俯卧屈膝运动，站位屈膝，俯卧抬腿训练，髋关节的内收外展后伸的抗阻训练，加强伸膝肌肉力量训练，抗阻的踝泵运动，勾腿训练，平衡训练，上下台阶训练，股四头肌耐力训练，蹲起训练，腘绳肌抗组训练，负重及平衡训练，本体感觉训练，重心转移训练，步态训练等

术后一个月患者在家中进行弹力带训练

术后两个月患者复查时，伸膝位与屈膝位

术后两个月患者复查时下蹲图片

增加治疗措施：

1、俯卧抬腿运动。患者俯卧在床上，保持患侧腿伸直，将患侧腿缓慢向上抬起。当患侧脚趾离开床面5-6厘米时，保持在这个位置5-6秒后再缓慢落下。此运动有效锻炼臀部及大腿后部的肌肉

2、俯卧屈膝运动。患者俯卧在床上，膝盖伸直（若膝关节有疼痛症状，可在膝下垫一毛巾卷）患侧小腿缓慢抬起，使患侧小腿向臀部运动。如做此动作时剧烈疼痛或感到不适，应减缓动作，弯曲角度不需太大，也可在脚踝处绑一沙袋，在负重情况下，抬起30厘米就可以进行练习。此运动有效锻炼大腿后部肌肉。

3、双脚离地运动。双脚分开10公分左右，双手扶在牢固的椅子或柜子上，缓慢踮起脚后跟，使脚跟离地，做动作的时候要要保证膝盖挺直，每个动作保持6秒钟，6秒后再缓慢将脚放下。此运动有效锻炼小腿肌肉。

4、双侧臀桥运动。患者平躺在床上，双膝弯曲至90°，脚踝弯曲，收紧腹部肌肉，将臀部抬离床面，整个下肢类似于一座桥的样子，注意肩膀、臀部和膝盖在同一直线上。保持正常呼吸5-6秒钟后，缓慢地将臀部放下恢复至起始位置，做完后可休息10-15秒，再进行下一个动作。在做的过程中如果感到疼痛，请立即停止动作。此运动有效锻炼腹部肌肉和下半身的肌肉肌腱。

5、站位屈膝运动。患者站在平坦安全的地面上，双手扶住牢固的椅子或柜子上面，双脚分开与肩同宽，缓慢地弯曲膝盖，感觉自己就要坐在椅子上，注意自己的膝盖不要超过脚的最前面，将自己缓慢下降10-15厘米，脚后跟保持不动，再缓慢恢复到站立的位置，这个动作要在基本无痛，恢复情况非常好的条件下才可以进行，感到疼痛及不适后请及时停止。此运动有效锻炼大腿顶部肌肉。

注：康复后期，继续增加肌肉力量可用的康复锻炼方法，但要询问专业的医生后，医生允许的条件下，才可以练习以上动作

术后9-15周