从一个视疲劳患者看双眼视功能异常

今天接待了一名我以前的弱视的患者，小时候他一直是我的病人，后来弱视好了，也就转到普通门诊随访，但今天他又来了，原因很简单，他觉得眼睛不舒服，主要的症状是在近距离阅读一段时间后（一般半小时后就觉得眼痛和头痛），不能再继续阅读了。在当地的眼科主任处就诊后开了一些眼药水，但根本不奏效。之前他父亲电话咨询了我，我的直觉应该是双眼视功能有问题，但具体还是看检查。

在诊室里，检查结果还是和我猜测的比较接近的，没有眼睛的器质性问题，所以很多时候这些患者会被认为是无病呻吟。接着我和小徐给他做了验光、做了调节功能和集合开散功能的检查，做了眼动检查。这些项目是双眼视觉功能检查的必须，但因为很费时，国内的收费体系收的费用也非常低，所以很多医生不大愿意做。检查结果显示患者有近视、散光，远近都有外偏斜，远5棱镜度，近10棱镜度。立体视不错，有20秒弧。眼动中注视、追踪和扫视运动还算正常。集合近点检查时发现随着检查次数增多，集合近点不断外移，提示了典型的集合不足（CI）的症状。患者的BO的结果显示在远近都是在Sheard准则范围的上限。FCC显示0度，轻度的调节超前，PRA比较低。调节幅度是7.5D，对于一个12岁的孩子来说还是低的。结合他的外偏斜和重复检查后外移的集合近点，和临界的BO，集合不足（CI)的诊断还是能确定的，但这是个真性CI还是调节不足导致的继发性的CI还是比较难区分的，因为他调节幅度还是低的，PRA也低，所以调节不足（AI）是存在的，但FCC又有超前，只能看初步治疗的效果后再定了。所以在治疗方案中用了Brock线进行粗的集合训练，用Hart表进行单眼调节幅度的训练，2周后看结果了。

当然这个例子还需要随访看疗效，但可以看到的是由于功能性障碍导致的视觉问题在学龄儿童中是存在的，但由于这些孩子没有器质性眼病，如果医生没有具备诊断和检查双眼视觉相关问题的背景，往往就会导致误诊和漏诊。我以前接待过的很多这样的患者，之前就经常被冠以精神过敏，无病呻吟的名称，但在经过系统的双眼视和其他一些功能的检查后，还是发现确实有原因，比如集合不足（CI）、垂直不平衡、调节不足等，经过配镜和视觉训练后能得到改善。双眼视问题因为有一套独立的检查体系和处理方法，不同于眼科常规的检查和诊断，所以也是很多医生的盲区，但随着视功能负荷（如大量的阅读，大量的电子阅读）的增加，这类问题越来越多，这个病例希望能提起医生和患者的注意，当出现视觉疲劳但没有器质性的疾病时，在验光的同时一定要进行双眼视的相关检查，才能获得一个正确的诊断。