儿童特发性肺动脉高压的治疗新策略

特发性肺动脉高压是一种病因未明的少见疾病, 预后差，主要临床表现为疲乏无力、活动后呼吸困难、胸痛、头晕甚至咯血等症状。与成年人相比，儿童特发性肺动脉高压患者的肺动脉压力、肺血管阻力更高, 预后比成人更差, 未经治疗者平均存活年龄仅为10个月。

特发性肺动脉高压的病理学机制主要包括：肺血管收缩、肺血管重构及微栓塞。目前的治疗方式主要以药物为主，包括三类新型靶向肺血管扩张剂：前列环素（如依前列醇、曲前列尼尔）、内皮素受体拮抗剂（如波生坦、安立生坦等）和磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）。单一或联合用药可改善患者的临床症状和血流动力学指标，提高生活质量。但长期服药副反应明显，且不能逆转血管重塑及改善远期预后差的结局。同时靶向药物治疗费用高，家庭经济负担重。

近年来，有学者发现通过手术阻断肺动脉交感神经可显著降低肺动脉高压，并能改善肺血管重构。2013年chen等首次尝试应用射频消融对特发性肺动脉高压患者行经皮肺动脉去神经术，共纳入21例成人特发性肺动脉高压患者，其中13 例接受行肺动脉去神经术，8例继续药物保守治疗，随访3月，结果显示手术组平均肺动脉压力、6 分钟步行试验有显著改善，证实了该方法治疗特发性肺动脉高压的安全性和有效性。肺动脉分为内膜、中膜、外膜三层结构，交感神经走行于外膜内。该术式通过股静脉入路，沿着股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉路径将消融电极置入肺动脉动脉分叉附近，在血管内通过射频能量来干预位于外膜的交感神经，但此方法会损伤肺血管内膜，有发生肺栓塞的风险。另外，射频能量穿透深度有限，当血管重构严重时，肺动脉壁增厚，有可能造成消融不彻底，影响手术效果。为了解决这一问题，有学者尝试通过外科微创开胸的方式，来实现对肺动脉交感神经的离断。张浩等通过野百合碱与SU5416/缺氧诱导的两个肺高压动物鼠模型，发现外科剥离肺动脉周围交感神经，可以抑制交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，从而达到降低平均肺动脉压、减轻肺动脉与右心室的病理重塑并提高心功能和运动能力的目的。

我中心正在开展儿童肺动脉高压的临床研究工作，通过腋下2cm左右直切口来实现对肺动脉交感神经的剥离，手术创伤小，切口美观，无需正中开胸，无需体外循环，希望通过综合治疗，使肺动脉高压患儿的肺血管得到重构，降低肺动脉压力，改善患者的病情。（范太兵）