类癌也是肿瘤

类癌肿瘤

Lori Gilbert, MD

袁亚伟 译 田婕 校

基础知识

概述

·类癌肿瘤是罕见的神经内分泌组织肿瘤，它来源于嗜铬细胞。

·通常来源于肠类癌相关的肝转移瘤，或者支气管或卵巢原发性肿瘤的血管活性胺和肽直接释放入全身循环系统，导致了类癌综合征。患者通常会有面部潮红，腹泻，支气管痉挛，心动过速等症状。

·类癌危象是转移性类癌的一个潜在的威胁生命的并发症。

流行病学

发生率

·随性别、年龄、种族的不同而不同。

·在美国：每年每100,000人中有2个人发病；非裔男性比例较高。

·发病部位：65%在胃肠道，25%在肺支气管，10%在未知位置；在过去的25年里，胃肠道肿瘤显著增加。

流行性

·大多在第50或第60年得到诊断；平均患病年龄是60.9岁。附加峰值在25-25岁之间，以及65-75岁之间。

·50岁以下的患者中，女性：男性约为2:1；在老年患者中，男性患者占多数。

发病率

·因为该肿瘤生长相对缓慢，患者可能很多年都不去就诊；报告中显示，40-60%的患者是没有症状的。

·会由于面部潮红、腹泻及喘息而导致某些能力丧失。

·累及心脏的患者上升至66%；以覆盖右心瓣膜（三尖瓣）的纤维斑块为特点，最终导致右心衰竭。

死亡率

·五年存活率：70–80%；由于阑尾及肺类癌的zhuanyi的存活率。

·类癌危象占死亡人数的50%

病因/危险因素

·大多是散在的

·MEN-1基因（多发性内分泌瘤1型）。在少数患者中，肺、胸腺、胃的神经内分泌肿瘤与甲状旁腺腺瘤、胰腺及垂体前叶瘤有关。大约5-10%的胃类癌与Zollinger–Ellison综合征及MEN-1基因有关。

·第一阶段关系：相对风险为3.6。

病理生理学

·类癌会分泌血管活性肽。当肿瘤位于门脉系统以外时，肽无法被代谢而就此产生症状。这发生在大约10%的患者中。

-Serotonin（5-羟色胺）是最主要的。

-然而，其他肽也可以产生，比如5-羟色胺、缓激肽、组胺、速激肽、P物质和促肾上腺皮质激素。

-两种最常见的症状就是面部潮红及腹泻。其余临床症状包括喘息和皮肤病变，以及可以引起腹膜后纤维化导致尿道梗阻的纤维组织增生。

-胃肠道肿瘤一般不出现症状，因为所释放的肽在进入全身血液循环之前必须通过肝脏（并被代谢）。

·5-羟色胺是一种来源于色氨酸的单胺神经递质。通常，大多数的5-羟色胺由肠道中的肠嗜铬细胞分泌，并由血小板储存。当血小板聚集形成血凝块时，血小板会释放5-羟色胺；它会导致血管收缩，辅助止血。当5-羟色胺代谢为5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）时就可以被测量到。在高剂量条件下，5-羟色胺对心肌有异常的生长促进作用，从而引起心肌细胞增殖。

·激肽释放酶一种丝氨酸蛋白酶，可将激肽原转化为赖氨酰缓激肽，赖氨酰缓激肽最终转化为缓激肽。它还可以将血纤维蛋白溶酶原转化为血纤维蛋白溶酶。激肽释放酶被认为是造成面部潮红的主要原因。

·缓激肽是一种有着强有力的血管舒张活性的内源性肽，它可以增加血管通透性；它能刺激内皮细胞释放前列环素和一氧化氮。它也能导致非血管（肺）平滑肌收缩。

麻醉目标/指导原则

·症状的严重程度是围术期发病率的指标。对类癌综合征的明显症状（腹泻、面部潮红、喘息）以及与类癌危象相关的心脏功能、高血压/低血压进行评估。

·在术前应优化药物、循环恢复血量，和电解质取代。奥曲肽具有60-90分钟的半衰期，并且通常都需要围手术期给药。

·压力，手术操作，β-肾上腺素能药物可以增加肽释放。麻醉方案应着重于预防介质的释放及避免触发因素；以及对围手术期类癌危象的处理作准备。

术前评估

症状

·腹泻、面部潮红、呼吸急促、喘息、心悸。

·运动耐量降低、端坐呼吸、阵发性呼吸困难、外周水肿可能是心脏衰竭的征象。

病史

·发病年龄

·触发因素，比如如压力、酒精、运动、某些食品如奶酪、或药物如儿茶酚胺、5-羟色胺再摄取抑制剂

体征/体格检查

·心动过速、面部潮红、流泪、喘息、面部水肿，返流性杂音

·脱水

·低血压

·心律失常

治疗史

·化疗

·栓塞术

·住院治疗或者ICU（重症监护病房）治疗

··手术；胃类癌可引起肠梗阻

药物

·奥曲肽类似于天然生长抑素，减少5-羟色胺的分泌（以及胃泌素、血管活性肠肽）。它是一种强效的生长激素、胰岛素和胰高血糖素分泌抑制剂，在治疗腹泻及面部潮红方面很有效。可皮下、静脉注射。

·α干扰素被认为可以发挥多效性（抑制细胞增殖，影响激素的合成，改变主要组织相容性复合体，增加肿瘤细胞I类抗原的表达）。

·甲基多巴抑制了芳香族氨基酸脱羧反应（5-羟色胺合成）

·奥丹西隆是一种抗5-羟色胺能的药物

·吡啶甲酰胺可以用来治疗色氨酸低水平和糙皮病

·利尿剂和心脏衰竭药物

·抑肽酶是一种激肽释放酶抑制剂

诊断测试及解释说明

实验室/研究

·生化全套（可能会显示慢性腹泻对电解质的影响）

·肝功能试验(LFTs)

·CBC

·尿5-HIAA可以预示心脏类癌疾病的进展

·EKG（可显示右心室肥厚）

·胸部X射线检查

·超声心动图以评估右心及三尖瓣病变

·心脏应力试验

伴随器官功能障碍

·类癌心脏病是晚期并发症，可以发生在20-70%的患者中。其特征性病变包括覆盖了正常内皮细胞及右侧心脏瓣膜（三尖瓣）的纤维斑块

·支气管受累

·皮肤表现（糙皮病样病变）

·10%的患者有骨骼转移

延误情况/条件

·类癌危象。腹泻会导致脱水、低血压和心律失常伴随意识丧失，可能会危及生命

·电解质紊乱

·支气管痉挛发作

分类

·非分泌性类癌是没有临床症状的

·分泌性类癌（vasopeptides）是有症状的

治疗

术前准备

术前用药

·避免术前组胺释放

·奥丹西隆具有抗5-羟色胺的性质

·术前24-48小时，持续每6-8小时注射奥曲肽150–250mcg。或者，术后立即50mcg/小时静脉输液至少12小时

·术前必须进行水合作用

术中护理

麻醉选择

·全身气管内麻醉。气管插管可以对气道进行控制，并能提供正压通气   

·根据手术的类型和病人的容量状况可考虑硬膜外导管放置。在应用大丸药及给药剂量时要十分谨慎，因为患者的血压可能会产生剧烈的波动。

监控

·大口径静脉通道

·液体加温器

·有创监测（动脉导管、中心导管及肺动脉导管）可以帮助监测并诊断类癌危象

诱导/气道管理

·喉镜和气管插管可以触发类癌介质释放。在病人未进入“深度睡眠”以前，不可以进行气道处理。

·阿片类药物，比如芬太尼或瑞芬太尼可抑制与插管有关的有害加压反应

·声带注射利多卡因可以减弱反射反应

·避免应用琥珀酰胆碱，美维库铵，阿曲库铵，或戊硫代巴比妥；它们可以引起组胺等介质的释放

维持

·在整个过程中应持续给予奥曲肽；它的半衰期为90-120分钟

·应该保持患者在深度麻醉状态，以防止手术刺激肽类释放

·血流动力学

 -低血压：避免血管收缩剂如去甲肾上腺素和肾上腺素，因为它们可以释放如缓激肽等可以加重低血压的物质。静脉输液及小剂量苯肾上腺素注射是首选

 -高血压：拉贝洛尔及艾司洛尔可以加深麻醉

·要小心监测液体；累及肝门系统的肿瘤可能导致大量、快速的失血

·阿片类药物：避免应用吗啡（组胺释放）；瑞芬太尼和芬太尼是比较好的选择

·类癌综合征术中最好应用静脉注射奥曲肽20–50mcg治疗（测定血流动力学）

拔管/导管暴露

·在考虑实施深拔管或拔管时，持续低剂量应用瑞芬太尼以避免咳嗽和紧张

·观察支气管痉挛及面部潮红的迹象

·保证控制血压的药物随时可用

术后护理

监护床

·ICU设置了静脉奥曲肽、有创监测、液体管理、镇痛药，尤其是在有类癌综合征或危象病史的患者床边

药物/实验室研究/咨询

·先静脉注射再皮下注射奥曲肽

·液体管理

·受血流动力学支配的心脏研究

·电解质/肝功能试验

并发症

·奥曲肽的并发症：胃肠道疼痛、恶心、腹泻、胆石形成、脂肪泄

·手术切除不充分也可表现为类癌危象

临床要点

·类癌危象可能由于压力、化疗、某些食物例如奶酪和酒精，及麻醉处理引发。在麻醉与手术之前应始终采取预防措施，比如奥曲肽或水化作用。

·类癌综合征在肺类癌患者中是非常罕见的，但在胃肠道肿瘤或肝转移瘤患者中是比较常见的