甲状腺癌术前没发现转移，术后病理才发现多个淋巴结转移怎么办？要不要再手术？

发表者：刘安阳人已读

先简单介绍一个病例：患者30岁女性，超声发现右侧甲状腺8mm低回声结节，纵横比＞1，可见点状强回声，TIRADS 5类。术前多次彩超均未发现颈部可疑淋巴结。故行甲状腺右叶加峡部切除+预防性右侧中央区（VI区）淋巴结清扫。术后病理：甲状腺乳头状癌，右VI区淋巴结8/11（清扫11枚淋巴结中有8枚可见癌转移）。患者术后2周拿到病理报告后就诊询问：纠结要不要切掉另一侧甲状腺，后加做碘131呢？

其实这种情况非常常见，下面解释一下原因（为什么术前没有发现，术后病理却发现了淋巴结转移）：

一、首先我们先了解几个个概念：

仅病理下发现的淋巴结转移：指的是在术前超声、CT以及术中触诊都没发现，仅在预防性颈部淋巴结清扫后，放在显微镜下观察发现的转移。（超声是宏观检查，只有淋巴结中转移细胞数目达到毫米级时才能被发现；而病理检查是显微镜下观察，是微米级别的检查，很显然很多超声发现不了的转移显微镜下能发现）

预防性颈淋巴结清扫：指的是术前各种检查未发现淋巴结转移，但手术中也清扫了淋巴结。

治疗性颈淋巴结清扫：指的是术前检查发现有淋巴结转移，手术清扫淋巴结。

二、下面我们看一篇文章：

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Viola教授等做了这样一个前瞻性研究：针对术前没有发现淋巴结转移（cN0）的患者，对比清扫淋巴结和不清扫淋巴结的手术并发症及预后。

对穿刺确诊甲状腺乳头状癌并术前检查均未发现淋巴结转移患者，随机分两组：

A组：88 例仅行甲状腺全切，不清扫淋巴结

B组：93 例甲状腺全切+预防性中央区淋巴结清扫（该组术后发现46.2%病理下淋巴结转移)

5年随访结论：

1. 两组复发概率相似，无统计学差异。但未清扫淋巴结组需要多于1次碘131治疗的比例高。

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2.清扫淋巴结组有更高的永久性甲状旁腺功能减退的发生率。

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此研究表明：在术前检查没有发现淋巴结转移的情况下，发现病理下淋巴结转移的概率为46.2%。即便有如此多的淋巴结转移，不清扫淋巴结组和清扫淋巴结组复发率相似。但清扫淋巴结组永久性甲状旁腺功能减退较比例较高，而永久性甲状旁腺功能减退会造成低钙血症，导致患者手足麻木甚至抽搐，严重损害患者生活质量，需要长期补钙维持（甲状旁腺功能减退）。基于此，ATA指南没有常规推荐对甲癌患者进行预防性中央区淋巴结清扫。而我国指南考虑到术前未发现而仅术后病理下发现的淋巴结转移的情况常见，故推荐在有效保护甲状旁腺和喉返神经的前提下对肿瘤同侧的中央区淋巴结进行预防性清扫。

这提示我们，仅病理下发现的淋巴结转移对预后几乎没有影响。而且在甲状腺癌分期及预后评分中，淋巴结转移也没有占很大权重（甲状腺乳头状癌淋巴结转移严重吗？）。所以，如果手术只切了一侧甲状腺+预防性中央区淋巴结清扫，术后显微镜下发现有多个淋巴结转移，不要急于为了碘131而立刻切除另一侧甲状腺，因首次手术造成术后局部粘连，增加二次手术难度，即便再次手术也难保证清扫彻底，所以此时最好的策略就是观察，复发概率并不高，定期复查，发现复发后再手术也不会延误病情。