膝关节脱位无法复位时如何处理？

翻译：李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心

审校：刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心

临床中常会遇到膝关节高能损伤，常造成膝关节瞬时脱位，大多数的脱位会自行复位，但临床总是“惊喜不断”的，如果遇到一些无法复位的膝关节脱位应该如何处理呢？本文将就膝关节难复性脱位（后外侧）的诊断和治疗进行阐述。

难复性膝关节脱位是属于急性膝关节脱位的一个小分支，非常罕见。最常见的难复性脱位是后外侧脱位，通过平片和临床检查很难诊断。很少并发血管损伤。由于股骨内侧髁像“纽扣”一样穿入软组织，很难予以闭合复位，需要切开或关节镜下复位。常见的伴发的韧带损伤包括：内侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带。很多文献报告了小样本量的膝关节后外侧脱位的短中期预后结果。但早期处理韧带还是延迟处理韧带效果更好并没有明确的定论。本文对难复性膝关节脱位的诊断进行了阐述，并提供了膝关节后外侧脱位中韧带损伤的处理方法。

一、后外侧脱位发生机制

膝关节屈曲时受高能、极度外翻力作用，胫骨和股骨受到方向相反的旋转力影响，股骨内侧髁穿过前内侧关节囊和内侧支持带。少量文献报道低能量损伤也会造成后外侧脱位。内侧组织卡压或股骨外侧髁嵌顿于后外侧关节囊韧带结构中，也会导致难复性膝关节脱位发生。

二、检查

体格检查非常重要。难复性膝关节脱位能看到一些特殊的体征。

1、Dimple Sign 凹窝征

股骨内侧髁皮肤可见明显的皮肤褶皱，称之为“凹窝征”；出现原因：股骨内髁穿过前内侧关节囊发生嵌顿，暗示可能很难复位。其他阻止膝关节复位的因素包括：股内侧肌、撕脱骨折或半月板、内侧副韧带撕裂、内侧支持带和关节囊、髌韧带、股骨内侧髁骨折片和大收肌等。

图注：内侧关节线水平瘀斑伤上的特征性皮肤凹陷（凹窝征）

2、检查重点：

对于难复性膝关节脱位，检查应首先评估远端肢体的神经和血管状况。密切注意扩大的软组织血肿、活动性出血和远端缺血等现象。足背动脉触诊搏动正常、胫后动脉搏动正常并不能完全排除血管损伤，应对踝肱指数进行记录。踝肱指数（Ankle-brachial Pressure Index，ABPI）>0.9能100%排除血管损伤（见文章最后补充知识）。膝关节后外侧脱位血管损伤发生率并不高。

常见的临床表现如毛细血管充盈、远端肢体颜色等也应及时记录。神经学检查包括腓总神经和胫神经的运动和感觉功能的评估。任何试图复位脱臼的膝盖后，应重复评估和复合文档数据。

对于头部受伤、依从性不佳或闭塞的患者可进行侵入性监测。

三、影像

1、X线

X线片能够快速给出损伤的性质，并排除任何相关的骨折。但由于脱位的旋转特性，半脱位的放射学特征可能很细微，从而无法诊断脱位。导致患者治疗不及时。但是，在任何膝关节脱位中，都会出现股骨和胫骨排列不整齐和关节间隙增大。在膝关节后外侧脱位中，在平片上能看到关节内间隙的扩大和放射学上的“酒窝征”。

图注：A：髌骨外侧半脱位，内侧关节间隙增加；B：胫骨后移，髌骨下移；X线片中未见明显撕脱骨折。

2、MRI

MRI可以勇于评估软组织损伤。冠状面是能看到“酒窝征”对应的髁嵌顿入软组织。MR酒窝征是由内侧皮肤和皮下组织的凹陷轮廓形成的。撕裂的内侧关节囊和内侧副韧带嵌顿于内侧关节。

题注：矢状位可见股内侧肌嵌顿于髁间切迹区（黄箭头）；前交叉韧带（白箭头）和后交叉韧带（红箭头）完全断裂。

题注：由于表皮组织向内侧关节间隙内凹而形成膝关节内侧轮廓凹陷(实箭头)，形成MRI上的凹陷征。股骨外髁可见骨髓水肿。

四、处理方法

李大夫认为膝关节难复性脱位本质上其实与普外科常见的难复性疝类似，难复性膝关节脱位处理的关键在于对嵌顿软组织的松解，松解至完全复位。在排除血管神经损伤后，予以手术处理。可以通过关节镜下使用刨刀松解嵌顿的软组织至完全复位，如复位困难，可考虑切开手术。复位后应评估交叉韧带和副韧带的损伤情况，必要时予以修复或重建交叉韧带，侧副韧带，术后支具固定，6周后随访。下图附上处理的具体策略。

五、关节镜下处理技巧

关节镜清除术是闭合复位的一种选择，但由于组织嵌入髁间切迹内，镜下视野效果不佳，很难实施。Dubberley等建议清理MCL和关节囊，直至完全显露股骨内髁，膝关节复位。使用前外侧入路作为观察入路，前内侧入路置入刨刀。他们随访的两例患者中，1例接受前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、MCL的重建，另1例接受髁间切迹瘢痕组织的清除。屈膝120°，施加以外翻内旋力，可能会更易复位。

陈旧性难复性脱位很少见，可以考虑手术处理，分为1期手术或二期手术处理。

题注：关节镜下处理难复性后外侧膝关节脱位(左膝)。（A）内侧支持带和关节囊（*）嵌入关节，被股骨内侧髁卡住；（B）通过前内侧入路植入一对止血钳将股骨内侧髁卡住的软组织拔出；（C）关节完全复位。LFC：股骨外侧髁；MFC：股骨内侧髁；MM：内侧半月板：MTP：内侧胫骨平台

李大夫补充知识：

踝肱指数

踝肱指数(ankle brachial index, ABI)是血管外科最常用、最简单的一种检查方法，通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。

正常人休息时踝肱指数的范围为0.9-1.3。

检查过程：患者仰卧，用12 cm×40 cm气袖分别置于双侧踝部及上臂，用多普勒听诊器协助测取足背或胫前动脉、胫后动脉以及肱动脉收缩压，两者之比即为踝肱指数。正常时ABI≥0.97。0.97-0.9为临界值。

ABI早期主要用于检测下肢外周动脉疾病，ABI≤0.9对诊断下肢外周动脉疾病等敏感性和特异性分别是95%、99%，被认为是诊断下肢外周动脉疾病最佳无创指标。同时，ABI降低是心脑血管事件对独立危险因素，也是总死亡率和心血管死亡率等强预测因子。所以，ABI不仅可以用于诊断下肢外周动脉疾病，还可用于动脉粥样硬化性疾病等危险分层，具有重要临床应用价值。