脑干出血是怎样导致昏迷的？如何进行评估？

脑干出血导致的昏迷

昏迷-促醒康复中心 董月青主任

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在我们昏迷促醒中心经常会碰到脑干出血的病人，表现为大脑皮层并没有明显的损伤，也没有做手术，但是病人就是不清醒，患者是真的处于昏迷不醒的状态码？有时那些结构的损伤导致病人昏迷不醒呢？

脑干出血占临床脑出血病例的10%左右，发病率虽然不高，起病急，病情凶险，预后较差。多发于脑桥，常于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致，这些血管虽然较细，但是破裂的位置发生在我们所说的“瓶颈”部位，所以多会落下较重的残疾。

病人最长被诊断为闭锁综合症（locked-in syndrome），表现为患者的肢体活动和语言功能丧失，只能眼球上下活动。依据病情的轻重患者可能眼球功能完全丧失，被称为“完全闭锁综合征”这部分人非常容易被诊断为“植物人”；还有一部分人觉醒系统受损较重，一直处于不睁眼的状态，称为“慢性昏迷”。法国时尚杂志《ELLE》前主编多米尼克·鲍比 写的畅销书《潜水钟与蝴蝶》是其在患此病后通过助手辅助单靠眨眼的方法排列单词写就。下面我们看一下脑干损伤的机制。

图1：患者脑干出血导致网状上行激活系统和负责我们运动的神经纤维束的断裂，可以直观的看到神经纤维束几乎全部离断。

我们的网状上行激活系统是由乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）、去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺、组胺和食欲素（Cooper et al., 2003; Saper et al., 2005; Steriade et al., 1997; Steriade and McCarley, 2010）等多个并行的神经递质投射系统参与了皮层下的觉醒功能。这些皮层下投射通路也执行着不同的功能，但是这些系统共同、平行的活动一起控制着意识的水平。所以病人大部分能够睁眼，就说明这些并行的通路并非完全损伤。在临床中如果不是严重的破坏了脑干网状结构，一般是不会导致昏迷的。

我们来分析一个病例，患者女性，46岁，脑干出血导致昏迷约80天入院，患者表现为偶尔睁眼，无自主活动，疼痛刺激肢体略屈曲，不能视觉定位，不能按指令活动。头颅影响可见中脑的背侧出血，逐渐形成软化灶（图中红色圆圈所示），经“高颈段脊髓电刺激”治疗患者清醒。目前患者能够自主数数，现在已经封闭了气管切开，能够简单发声，目前存在情感容易激动，经常哭闹，已经进入一个恢复阶段的精神混乱状态。1年后基本生活能够自理，取出脊髓电刺激昏迷促醒装置。

脑出血后我们怎样判断病人的预后和怎样给患者以相应的治疗呢？而不是错误的将这些患者误诊为“植物人”呢？

• 临床检查：CRS-R评分，从听觉、视觉、运动、交流、口腔运动和觉醒方面综合一个评分

• 影像学：核磁共振DWI成像，观察纤维束的断裂程度

• 电生理：感觉、运动和听觉的诱发电位判断神经通路的完整程度

需要提出的是只有部分患者在满足相应的评估条件后，治疗才能取得较好的效果。

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