HFNEF治疗

HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐:■I类推荐

建议医师依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级);对于合并房颤的患者,建议予以控制心室率(C级)建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周水肿(C级)。■ll a类推荐

对于合并冠心病的HFNEF患者,若有症状或证实存在心肌缺血对心功能有负面影响，进行冠脉血运重建术是合理的(C级)。■ll b类推荐

对于合并房颤的HFNEF患者，恢复和维持窦性节律可能有助于改善症状(C级)应用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压，可能有效地将心衰症状最少化(C级):应用洋地黄能否将心衰症状最少化,目前仍不确定(C级)。

2008年ESC颁布的《急慢性心衰诊断及治疗指南》指出，目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留，并能缓解呼吸困难及水肿。此外，控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者,推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物)，ACE和(或)ARB可作为- -线用药。4. HFNEF的早期干预

CHARM-preserved)、PEP-CHF研究和新近公布的I-PRESERVE研究,均未能证实ARB或ACE|治疗HFNEF的有效性。I-PRESERVE亚组分析显示，应用ACE和受体阻滞剂而治疗药物(厄贝沙坦)脱落的患者，患者终点事件发生率未显著降低，提示ACE和受体阻滞剂联合应用不能改善HFNEF预后。虽然CHARM-preserved研究发现，坎地沙坦有降低心衰入院率的趋势，但无显著差异，且这种趋势可能是缘于入组患者的LVEF较低(35%患者的LVEF<50%)。总之,对于众多HFNEF患者，目前尚无特异的、经循证医学证实的治疗方法。

由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的激活,应用ARB不仅能通过阻断RAAS降低血压一-HFNEF进展的主 要因素,还能影响心血管重构。因此，ARB治疗HFNEF在理论_上是合理的。1-PRESERVE研究未取得预期的阳性结果，有学者认为可能存在多种原因:①该研究与其他心衰试验遭遇了相似的问题即脱落率过高(33%).直接影响结果分析的有效性且研究过程中近39%和28%的患者分别服用了ACEI及醛固酮拮抗剂药物间存在交叉效应;②该研究受试者在接受多种基础治疗后(如72%服用了綬体阻滞剂)加用ARB ARB缺乏足够的显效空间:③目前HFNEF病理学机制尚不十分明确。因此有学者明确提出对于HFNEF在内的心血管终点事件而言，早期干预胜于晚期治疗。心血管事件的发生不是一蹴而就的。心血管代谢危险因素(如高血压、糖耐量受损、肥胖和血脂异常)作为事件链的始动因素可促进内皮功能不全、心脏和(或)血管重构及纤维化,最终导致肾功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房颤动、卒中和心衰等心血管事件的发生。仅基于I-PRESERVE等研究结果就怀疑甚至否定RAAS阻滞剂对心衰的疗效是缺乏充足依据的。新近ACCIAHA提出的心衰预防策略指出，对于仅有各种危险因素(如高血压、高血脂、糖尿病)的阶段A患者应积极控制危险因素可给予ACEI或ARB治疗以防止疾病发展至B阶段(结构性和器质性心脏病阶段)。阶段B患者须应用上述药物联合受体阻滞剂治疗以防止进展至阶段C(出现心衰症状和体征)。由此可见ARB和ACEI在防治心衰(包括HFNEF)及阻断心血管事件链方面，仍应得到足够重视。