耳鸣残疾评估量表

该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择 是,不,或有时候。不要跳过任何一个问题。

是 有时 不

1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? □ □ □

2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗? □ □ □

3E 耳鸣声会使你生气吗? □ □ □

4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? □ □ □

5C 耳鸣会让你感到绝望吗? □ □ □

6E 你是否经常抱怨耳鸣? □ □ □

7F 耳鸣声会影响你入睡吗? □ □ □

8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? □ □ □

9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? □ □ □

(比如外出就餐,看电影等等)

10E 耳鸣是否让你有挫折感? □ □ □

11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病? □ □ □

12F 耳鸣是否影响你享受生活? □ □ □

13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? □ □ □

14E 耳鸣有没有使你易发火? □ □ □

15F 耳鸣有没有影响你阅读? □ □ □

16E 耳鸣有没有让你很沮丧? □ □ □

17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 □ □ □

及朋友关系紧张?

18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? □ □ □

19C 你是否认为无法控制耳鸣? □ □ □

20F 耳鸣是否让你很疲倦? □ □ □

21E 耳鸣是否让你感到压抑? □ □ □

22E 耳鸣是否让你感到焦虑? □ □ □

23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? □ □ □

24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? □ □ □

25E 耳鸣是否让你没有安全感? □ □ □

F 功能性评分： C 严重性评分：

E 情感评分： 总分

如选择“是”,记为4 分, “有时”记为2 分, “无”记为0 分

Newma n等 将 耳 呜 残 疾分 为 四级 ：

第 一 级 ： 0～16分 ， 无残疾 ；

第 二 级 ：1 8～36分 ，轻度残疾 ；

第 三 级 ：3 8～56分， 中度残疾 ；

第 四 级 ：5 8～100分，重度残疾 。