“火眼金睛“鉴病魔，勿把李鬼当李逵（四）

最近诊治了一例40岁中年男性，急性坏死性胰腺炎后5年，脾大、食道静脉曲张，反复消化道出血3年，加重并持续重度贫血2年，反复多次的消化道出血至失血性休克，但无呕血和大量便血，血色素常年在3-5克，最低1.9克。2019年1月因出血休克致心脏骤停在中日医院急诊科抢救40多分钟复苏成功，导致心梗及脑梗。近两年因此病在北京各大医院内、外科求诊，均婉拒。一直在我院急诊、消化内科及感染内科治疗，平均每1-2周到我院急诊输血或抢救。病人不能活动，需卧床由年迈的父母24小时照顾，母亲发现肺癌近半年而无法治疗。整个家庭处于一种绝望的状态。

经人介绍父母带着病人的近两年的看病资料来到我的门诊，向我唠唠叨叨的叙述看病经历近半个小时。病人的病情看似简单，但又很复杂和难以解释。简单表现在胰源性门脉高压、脾大、胃底静脉曲张致消化道出血，一眼即可诊断。复杂又在于这样严重的消化道出血没有呕血和大量便血而只有黑便，似乎又和食道静脉曲张破裂出血不符，出的血哪里去了？在北京多家权威医院反复内镜、CTA就是胃底静脉曲张、胰源性门脉高压，血液学检查（骨穿）为增生性骨髓像等等。因为诊断不清就成了各家医院婉拒手术的理由，“手术可能解决不了问题”、“不能保证术后不出血”、“先内科保守治疗、诊断清后再手术”。当2019年1月心脏骤停抢救复苏合并心梗、脑梗后更是拒绝手术治疗。整个家庭从此处于出血、抢救、输血、出院、出血、抢救、输血、出院的恶性循环中。中日医院急诊成了病人存活下去的依靠，基本上1-2周来急诊输血一次，输血后血色素5-6克，1-2周后掉到2-3克。

没有呕血和大量便血，仅有黑便。

我仔细倾听了病人的整个诊治经过，仔细阅读了所有的资料和片子（幸亏是在我的国疗门诊，我可以有足够的时间来研究这个病例），我也被这个复杂而奇怪的病例所迷惑，确实难以弄清原因而难以确定能否手术。幸好病人正在急诊抢救输血，我联系急诊科主任，中午把这两年给病人诊治过的相关医生请到急诊组织一次多学科的疑难病例讨论。在病例讨论中，曾给病人作过胃镜的专家给我一个提示，他曾看到病人出血时是在一个胃皱襞内往外喷血，电凝一下后又止住了。这一不经意的描述让我一下子意识到会不会是一种少见的胃粘膜下的小动脉畸形（Dieulafoy's lesion）出血而不是曲张静脉破裂出血？当然这个病很难在术前的检查中被确诊。胃镜因受胃内出血的影响很难发现，血管造影的阳性率也非常低，核素检查在出血时可能有助于诊断，但需要特殊标记核素和准备，不出血时无效。内镜医生很肯定地告诉我出血的部位在胃底，因为这个病人给他的印象太深了。

收到病房后经过两轮的多学科讨论，确定了手术方案。如果是胰源性门脉高压，手术做胰体尾脾切除加食道胃底周围血管离断即可治愈，但因考虑到如果是Dieulafoy's 病，仅做胰体尾脾切除加食道胃底周围血管离断，术后一定会再次消化道出血而致手术失败，必须要加做胃底切除及食道胃吻合才能治愈。我们把讨论结果和拟定手术方案详细的介绍给患者和家属，家属说这是这几年来他们经历的最全面细致的诊治，让他们感到最大的信心和信任，如果手术后有任何问题或效果不佳也算父母尽到最大的责任了。经过充分准备，给病人实施了预定的手术。

术后病人恢复的非常顺利，术后一周血色书就恢复到10克，2周就出院了。术后病例证实了我们的术前诊断，胰源性门脉高压、胃底静脉曲张合并Dieulafoy's 病。

现在病人术后快2个月了，恢复正常生活并照顾妈妈行肺癌手术，但不幸的是肺癌已近中晚期，治疗效果可能不乐观。

对一个复杂的病例，详细地了解病人的整个病史，仔细分析病人的各项诊治的结果，多学科的分析讨论，才能在纷繁复杂的资料中找到疾病的蛛丝马迹，从而抽丝剥茧般的探明疾病的真相，给病人以最恰当的治疗。在这一过程中医生获得的成就感有时要超过简简单单的做一两个手术。