乳房巨大肿块该怎么办？

这是一位产后21天的妈妈，于产前发现一侧乳房出现明显肿块，逐渐长大，产后胀奶时肿块迅速增大，然后逐渐出现肿块表面的红肿疼痛，妈妈和家属怀疑是堵奶或者是乳腺炎，请院外专业的国际认证泌乳顾问帮助评估，泌乳顾问评估后，认为不像是堵奶，告诉妈妈不要做任何的通乳按摩等处理，并建议马上到医院就诊，这位妈妈走访了多家大型医院，先后做了乳腺超声以及血常规检测，纷纷考虑乳腺脓肿，建议手术治疗。

来到我这里的时候，妈妈已经精疲力尽，并回乳1周，听完妈妈讲述整个病史后，查体过程中发现一侧乳房巨大肿块，肿块表面皮肤红肿，部分区域可触及明显的波动感。

再看看患者外院做的乳腺超声，可以看到相应区域明显的液体流动，一般来说，哺乳期出现肿块，表面红肿，查体可及波动感，超声可见液体流动，白细胞升高，确实，这些都是乳腺脓肿的诊断依据。

可是，该患者乳房肿块在产前即存在，孕期增长，根据病史和查体，分析很有可能在产后增大的肿物压迫局部乳管，局部乳汁排出不畅，使得乳汁外溢到乳管外，一部分外溢乳汁进入肿物内，一部分外溢在肿物外，造成涨奶期整个肿块突然增大，患者未进行任何按摩，保护的非常好，感染的可能性应该很小，于是，我评估很有可能渗入肿物内的乳汁使得肿物内部分组织裂开，致使肿物增大明显，而表面的波动感则是渗入肿物外的乳汁包裹局限的结果，表面的红肿很有可能是部分未包裹的外溢乳汁引发的炎性反应，而不是细菌感染。

这些假设需要超声来证实，带患者亲自去看超声，把我想了解的细节与超声医生进行充分沟通，最后，证实了我的猜想：患者原来有两个肿物，两个肿物的包膜都是完整的，但内部含有大量液体，将肿物内组织结构分开（乍一看，特别像不规则混合回声的乳腺脓肿）；肿物上方，也可以看到有包膜的液体在流动，与波动感区域相对应；我的判断：1.肿物的性质，是良性表现；2.肿物内外部分液体是相通的。

因为在做超声之前，就与患者及家属沟通了这种可能，患者与我一起看着超声，她似乎也能明白。

超声结束后，与患者沟通下一步治疗方案，首先，我告诉她超声支持肿物为良性的诊断，使患者减少恶性肿瘤的种种顾虑，其次，把超声提供的信息与之前的猜测进行分析，考虑液性内容物是乳汁的可能性很大，但，确实，因为局部红肿，血白细胞稍高，也不能排除液体为脓液的可能。

液体性质究竟为乳汁还是脓液，除了我的评估猜测外，最直接的明确方法是诊断性穿刺，看液体的性状及颜色，并进行细菌培养，如果为乳汁，则继续观察，待其自行吸收，如果是脓液，就要做进一步的治疗，是可以穿刺冲洗还是手术等，这样看来，做个诊断性穿刺似乎很有必要。

如果液体为乳汁，我们不做穿刺，直接观察对患者来说最轻松。如果为脓液，确实需要进一步治疗，但，是否需要现在立刻马上必须穿刺哪？我的分析是否定的，因为肿物内外部分液体相通，也意味着部分不通，如果是脓液，也就意味着有多个脓腔，可能在后期会出现很多种变化的可能，以我的经验，哪怕是脓液，我们现在不穿刺，观察一周，我们再等等，看看脓腔的转归，更便于制定脓肿的治疗策略，如果确实那时有必有穿刺或手术，那么，一周的延迟，不会增加将来治疗的难度，也不会增加脓肿穿刺冲洗的总次数及手术后的恢复难道，反而，有可能待到脓液全部相通，后续的治疗有可能更简单，而这一周的观察是可以帮助我们判断液体是否是乳汁的。

虽然，我判断液体为乳汁的可能性很大，想着他们来时的目的，我还需要与患者和家属进行沟通，看看他们的想法，因为，万一，她们确实想马上确诊哪。结果，说实话，患者和家属的选择挺让我意外，因为，大部分患者和家属都恨不得让肿块和疼痛马上消失，马上明确诊断，立刻治疗，而他们一致选择暂时观察，他们说，最近21天，都是在恐惧，焦虑和往返医院中度过的，生活质量太差，身心疲惫，患者特别需要的是有时间调整和休息，否则就崩溃了。

我再次补充，还是有一部分可能是脓液的，让她们和我一起做好思想准备，她们也理解和同意。

所以，我们选择了观察一周，1周后复查，皮肤的红肿明显减轻，肿块也在减小，复查超声的数据也如先前所料，肿物在减小，液性回声在减少，支持液性物质为乳汁。妈妈休息了一周，精神也好了很多，不用我说，我们继续观察，2个月后随诊，妈妈的肿块又小了一些，也支持良性肿物的判断。

很为他们高兴。

这个病例告诉我们：1.产前即出现乳房肿块，产后在其周围出现不适，可能不是堵奶或者脓肿那么简单；2.哺乳期出现乳房肿块，不要盲目揉奶，通乳，这个患者很幸运，找到了专业的国际认证泌乳顾问，给予了足够的局部保护并能及时转介给医生；3.对医生来说，通过问题的蛛丝马迹，进行全面系统的分析、评估，搞清楚具体情况非常非常的重要，这样，可以避免走很多弯路，必要时一定要和超声医生一起综合判断。4.更重要的是，作为一名医生，在帮助患者决策前，一定要听一听妈妈的声音，看看她需要什么，她想怎么做，在不影响疾病治疗的同时，为患者保驾护航，当然，一定是疾病条件许可的情况下。