肝门部胆管癌手术联合免疫治疗

一、概述

胆管癌是发源于胆管的腺癌起源于胆管柱状上皮。组织学特征是恶性腺癌细胞和周围的粗纤维细胞增生。胆管癌分为肝内胆管细胞癌和肝外胆管癌，后者又分为近端类（肝门部）和远端类。肝门部胆管癌（Klatskin tumor）即肝外胆管癌侵犯肝总管的近端类型，肿瘤位于第一肝门，常累计重要门静脉和肝动脉分支，故手术切除难度较大，切除率低。但也因为如此，肝门部胆管癌往往发现较早，手术彻底切除后，反而能获得较好的远期生存。这是一例经过两次大手术，结合后续的免疫治疗，达到长期无瘤状态超过8年的病例分享。

二、基本资料

患者，男，52岁

2016-10，主诉“肝门部胆管癌术后5年，皮肤巩膜黄染半月余”入院

现病史：2011年外院行高位胆管癌根治术（右半肝切除+胆肠内引流），术后恢复可。2014年肿瘤标志物Ca199增高，考虑吻合口复发，外院给予放化疗。半月前出现皮肤巩膜黄染，伴尿黄。

三、辅助检查

肝功能 ALT 167 U/L AST 133 U/L TB86 umol/L DB63 umol/L

肿瘤标志物 Ca199 >12000 IU/ml

血常规 凝血功能术前四项 心超肺部CT心电图肺功能未见异常。

CT和MRI提示胆管癌胆肠吻合口复发，伴肝门部区域淋巴结转移

四、临床诊断和治疗策略

临床诊断：肝门部胆管癌复发，伴区域淋巴结转移

临床分期：IIIc期（T4N1M0）（交界可切除）NCCN2016

下一步治疗策略：手术

五、治疗经过

（1）手术2016-11-4 探查：肿瘤位于左内叶，侵犯原胆肠吻合口，侵犯膈肌，侵犯中肝动脉、门静脉和肝中静脉。

行“左内叶切除+肝门部胆管切除+门静脉重建+膈肌部分切除修补+LN8/13/16淋巴结清扫+胆肠吻合拆除重建术”

（2）病理报告：

胆肠吻合口处切面见一灰白肿物，5*5.5cm。镜示：肿瘤细胞呈腺管状排列，浸润性生长，可见印戒样细胞，细胞异型，核分裂象易见，累犯神经，伴大片坏死，侵犯小肠全层，周围淋巴结1/6枚见癌转移。肝脏及胆管切缘未见肿瘤。CK19(+)，CK7(+)，CDX2(-)，CK20(-)，MUC1(弱+），MUC2(+++)，MUC5AC(+)，MUC6(+)

病理诊断：中低分化腺癌伴淋巴结转移，胆管切缘阴性pT4N1M0

（3）基因检测

基因突变：RET、AKT1、MTOR、RB1、BRAF、ROS1

微卫星不稳定性高（MSI-H）

TMB-H（90.2muts/Mb）

PD-L1（22C3）阴性

（3）术后辅助：卡培他滨口服辅助化疗 8周期

（4）支架植入：2017-7 再次出现阻塞性黄疸，影像学提示吻合口复发，后腹膜淋巴结转移，Ca199 2850IU/ml ，行PTCD下金属支架植入

（5）免疫治疗：2017-8 进入临床试验，予 PD-1 200mg q3w 共9 周期，疗效非常明显，Ca199直线下降，影像学可评估的后腹膜淋巴结逐渐缩小，失去活性。 后由于出现甲状腺功能减退及垂体功能减退，使用9周期后，停药观察。

（4）Ca199变化

（5）2019-12复查CT 持续无瘤状态（NED）

六、总结

胆管癌预后较肝细胞肝癌差，但对其研究却远不及肝细胞肝癌深入。目前胆管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，术前经过放化疗能达到降期效果的胆管癌可尝试肝移植治疗（美国梅奥中心方案）。辅助治疗领域GP方案可以作为晚期胆管癌的一线化疗方案，卡培他滨作为术后辅助方案能提高远期生存。PD-1免疫治疗在部分胆管癌病人身上看到了令人欣喜的效果，甚至像该病例达到了疾病完全缓解，但总体有效率还不高（<20%）。未来更多联合免疫的方案，有望能改善胆管癌患者的预后。