王云峰·科普/三镜微创治疗复杂胆系结石的关注点

单孔 胆囊

安全 美观

经脐单孔腹腔镜（TU-LESS）是在传统腹腔镜手术基础之上发展而来。脐部是人体体表唯一的天然瘢痕，脐部切口愈合后可为脐部原有的皮肤褶皱所遮盖，术后腹壁上无瘢痕，达到腹部手术无疤痕的美容效果。目前，经自然腔道内镜手术(NOTES)和TU-LESS作为腹壁无瘢痕手术的主要形式，但NOTES技术难度较高，而TU-LESS手术难度和风险均较低，又秉承了NOTES的美容效果，被认为是治疗胆囊良性疾病可行、有效的方法。

腹腔镜胆囊切除术的“坑”

医源性胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)的严重并发症，可导致胆漏或胆管狭窄、胆管炎、甚至梗阻性黄疸，其治疗很困难且效果不够理想，经常反复多次手术，严重影响病人生活质量，甚至危及生命。

作为一名有着多年肝胆外科手术经验的医生（肝门部胆管癌及胆囊癌）仍然对于腹腔镜胆囊切除术：

1.每一例手术都当作第一例手术，如履薄冰。

2.术前综合影像学检查，明确变异情况。

建议

保胆取石

保胆取石术在肝胆界一直是一个有争议的话题，尚未达成共识。从技术难度上讲，国内二级甲等医院以上开展均没有问题，关键是医生对于该手术的认可程度。关于胆结石保胆取石的利弊，是一个长久的话题，也是一个争议了几十年，并且还会一直争议下去的话题。

三镜治疗的合理选择

“三镜”里面有着“大天地”

“三镜”联合治疗继发性胆管结石是在腹腔镜、电子胆道镜、十二指肠镜诊治手段几项成熟技术支持下的综合治疗手段，是安全可靠、疗效确切的微创治疗。

胆囊结石及胆总管结石的微创治疗方式各有优点，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。

1、“三镜”均掌握人员在选择时的客观考虑，避免技术选择偏移及科室操作恶性竞争。
2、胆道功能的正常维持应该是解决结石问题前提下，优先考虑的因素。

肝内胆管结石的复杂性

不仅仅是一切了之

目前，腹腔镜下精准肝脏切除术在有经验的医疗中心也是安全可行的。随着医学技术的进步，腹腔镜专用器械的发展，腹腔镜下肝叶切除操作更加简单、安全，腹腔镜下半肝切除及肝段切除已经达到开腹手术的效果。在术中出血量、术中输血量、结石清除率以及术后并发症发生率、术后结石残留率、术后结石复发率等方面，腹腔镜左半肝或左外叶切除术与开腹手术并无显著差别，但在手术时间和术后住院时间方面，腹腔镜组明显优于开腹组。

机器人技术已应用于肝切除术，但治疗肝内胆管结石经验有限。腹腔镜则已普遍用于肝切除术。二者究竟谁更具优势尚无定论，临床研究和meta 分析显示腹腔镜手术耗时相对较短，出血量及术后并发症发生率则二者相当，推测腹腔镜肝切除技术更为实用。

ERCP取石主要应用于肝外胆管结石及胆管引流，对于肝内胆管结石应用较少。目前 ERCP 主要应用于胆肠吻合术后胆管结石复发的治疗。2016 年欧洲胃肠内镜学会指南认为小肠镜下ERCP应作为首选，国内目前尚无具体操作指南。Suzuki 等对日本近 40 年的肝内胆管结石病例进行研究发现，肝部分切除术的残石率和结石复发率为7.0%和0，ERCP为51.5%和25.0%，PTCS取石术为17.1%和11.4%。因此对于高龄、有严重心肺疾病、无法耐受手术治疗的肝内胆管结石合并胆管炎患者，或者肝内弥漫性结石伴狭窄、手术预期效果差的患者，PTCS可作为首选治疗方案。

关注点

寄语

随着研究的深入，有理由相信，关于结石形成机制的研究将取得较大的突破。对揭开胆石成因的谜团，研究更有效的预防和治疗措施。才具有重大的现实意义。