说说“髌骨脱位”的那些事

随着运动医学关节镜技术的发展，越来越多的髌骨疾患能够通过微创技术良好解决，也有越来越多的专科医师投入到髌骨相关疾病的研究中。最近几年来院就诊的髌骨脱位患者逐年增多，但是存在几个问题：①患者对该病理解不深 ②网络上的资讯、说法五花八门，良莠不齐。造成患者越看心中的疑虑越多。本文总结了患者最关心的九个问题，希望对大家有所帮助。

问题1：“髌骨在哪里？”

髌骨也叫膝盖骨，就是我们膝盖前面很容易摸到，并且可以左右推动的那个圆圆的骨头（图1）。战国时孙膑被庞涓挖掉了髌骨，从此只能在轮椅上指挥千军万马了，可见髌骨对行走和站立是十分重要的。

问题2：“我的髌骨为什么会反复脱位？”

髌骨脱位也分好多种类型的，比较好理解的是先天性脱位、外伤性脱位，前者是生来就是脱位的，始终在脱位的位置上，后者是受到外伤或者高能量损伤后髌骨一下子从本来的位置上滑脱出去了，当然也有可能立刻又自己复原回来了（受到肌肉、韧带的牵拉），或者在医生的帮助下用手法给复回了原位。这两种往往是小儿骨科和急诊科的患者。下面重点说的是另外两种，也是我们本篇文章的两个主角：

复发性脱位——是指髌骨在某一次脱位后，髌骨内侧结构被损坏，变得松弛，当膝关节扭转或者屈伸时反复出现髌骨脱位的现象，或总是感觉髌骨这里不稳定，像是要脱出去的感觉。

习惯性脱位——是指髌骨每次活动到某一角度或进行某个动作时必然会发生脱位。

来我们关节外科或者运动损伤科看病的，往往是这两种病人。他们都有一个共同的症状，医生们叫做髌骨不稳。引起髌骨不稳的原因有很多，包括：①内侧髌股韧带松弛②高位髌骨③胫骨结节外移④全身多发韧带松弛⑤股骨滑车发育不良⑥髌骨形态发育不良⑦外侧髌股韧带紧张等。当然，这些因素的程度决定了髌骨脱位的发生次数、频率，也决定了我们的治疗方案。

多发韧带松弛是髌骨脱位的一个常见原因。

对照下面几张图看看自己，满分9分。成年人≥4分，儿童≥6分，即可诊断多发韧带松弛。

图2：多发韧带松弛的Beightton诊断标准 其中最后一张图指的是膝盖过度伸直，反曲。

如果你有多发韧带松弛，首先恭喜你，你是练习舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的关节由于缺乏良好的韧带稳定性，会容易受伤和退变。

问题3：“总是脱位对我的膝盖有什么影响？”“可不可以不管它？”

髌骨的下表面是软骨，就是我们吃肉时所说的脆骨，是很光滑的。和髌骨下面相对的那个凹槽表面也是软骨，软骨和软骨相接触、摩擦，是人体关节能够灵活且无痛的活动的解剖基础。但是你反复的脱位，要么就是脱位时候把软骨磨伤了、甚至有一块脱落了。要么就是脱位后软骨不再和软骨接触了，而是和硬骨头接触。这样的结果就是，在一次又一次的脱位过程中，软骨不断的被损伤，直到后来早早的发生髌股关节炎（再强调一次，这不是写错字，髌股关节就是髌骨和股骨的接触部位，就是髌骨的下表面和股骨的滑车之间）。出现蹲起、上下楼梯、甚至走路时候的疼痛。而这种关节炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只会发展，不会回到健康状态了，软骨有时候可以理解成就像我们的牙齿一样，恒牙这辈子就这一批，掉一个少一个。所以你自己说，可以不管它吗？

问题4：“我受过伤，当时髌骨脱位过一次，会发展成很严重吗？”

如果你髌骨周围这些结构本身没有异常，只是某次摔倒、车祸等造成的急性髌骨脱位，那么这次脱位能给你造成这几点影响①髌骨的软骨可能损伤了一部分 ②内侧髌股韧带可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再严重点，这次伤可能造成了髌骨下表面或者股骨滑车的骨折，在之后的愈合过程中会让他们产生形状上的变化。如图3.

图3：关节镜下看髌骨的下表面软骨磨损、毛躁、软化，甚至脱落。

那么，你可以保守治疗，说不定因为你还年轻，软骨自我修复了；说不定，内侧髌股韧带撕裂的不严重，愈合好了松紧度没啥变化；说不定，痊愈后髌骨啥的形状还和以前一样。但是这些都是说不定，权威的研究显示，急性脱位后保守治疗，髌骨再次发生脱位的几率是15-44%，也就是大约四分之一到三分之一的人，会再次脱位。当然这里面，大多数是本身就有发育不良等结构性问题的，所以我的建议是，如果你的结构有问题，这次又是第一次脱位，你应该找从事关节镜手术的专业医生来给你评估一下，如果你的结构问题本身就比较明显，那就手术治疗，因为你的复发几率很高，每伤一次就对关节造成一次后果，不如直接积极解决问题。如果你的结构问题不重，那你可以和没有结构问题的那些髌骨脱位病人一样，选择保守治疗，并且在以后的日子里多加注意，说不定这辈子都不会再有第二次了。梦想还是要有的，万一实现了呢。

问题5：“我已经确诊为急性髌骨脱位/复发性/习惯性髌骨脱位，可以不手术吗？有什么可靠的保守治疗的方法？”

对于医生建议保守治疗和医生让开刀但是我就不开的患者，给你们的建议是：

①脱位后及早复位是必须的。

②复位后一段时间内，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝关节屈伸。

③如果膝关节内大量积血，引起膝关节胀痛，可以在②之前到正规医院在无菌条件下进行膝关节穿刺抽出积血。

④疼痛缓解后，每天进行4-5组直腿抬高练习，每组10-15次，每次抬起悬停10秒钟再放下。

⑤尤其是刚脱位的前几天，每天进行冰敷或冷敷，间隔30分钟一次。千万别热敷或者红花油或者什么乱七八糟活血的药往膝盖上招呼，里面还出着血呢，求求您。

⑥如果想走路，请拄拐。直到能够接近正常步态行走了再弃拐。

⑦也是最重要的，要想以后不复发或者少复发，等急性期过去了，也就是不疼了，一定要好好练习股四头肌的力量。在稳定髌骨这件事上，发育不好这个你已经无能为力了，剩下的只有靠加强力学平衡来阻止髌骨向外脱位了。靠墙静蹲是个非常好的锻炼方法，跨台阶也是个很好的锻炼方法。后面会详细给出图例。

⑧脱位后的两个月内，最好带髌骨保护护具（图4）。

当然，我几乎不相信我们的大多数病人能够严格按照保守治疗方案来坚持，所以，我还是在手术室等你吧。

图4：髌骨护具。

问题6：“有的医生建议我手术了，也有的医生说可以保守治疗，我该怎么办？”“我已经确定需要手术了，但是不懂什么二联、三联手术，我到底该做哪一种手术方式呢？”

这些问题是患者很关心的，我的答案是：跟你的医生当面沟通吧，要具体情况具体分析，我提倡个体化治疗，还有专业的事交给专业的人，一般不会错。

图11：胫骨结节移位手术的示意图。

问题7：“做髌骨的这个手术有没有什么后遗症或者风险什么的？”“做了手术之后还会复发吗？”“做完手术我还能打球/跑步/运动吗”

关于手术的风险，这个手术本身属于微创手术，感染、损伤神经血管的风险都很小，来做这个手术的也大多数是年轻人，没什么基础病，所以风险是很小的。

关于后遗症，如果你在术前软骨已经有损伤了，那么你以后就会有软骨损伤的一些后遗症，比如活动到某个角度时候膝关节痛，或者阴天下雨关节内酸痛等。如何保护关节软骨不再进一步损伤，可参照“日常生活中如何保护我们的关节”。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm

关于复发，那就看手术成功不成功了。这个手术成功的标准就是不再复发，至少是大大降低了脱位的频率。

关于以后的运动，重建了好之后，你以前能做什么活动，恢复好一年之后你依然可以做什么活动。不会比以前差。

问题8： “做这个手术我需要住院几天？”问题9：“做完手术怎么进行功能康复锻炼？多久能走路？”

目前，已经积累上百例髌骨脱位病例经验，属于微创手术治疗，手术时间约40分钟，出血约30ml，具有创伤小恢复快的特点。一般住院3天，术后第一天可在拐杖和支具保护下下地行走并出院。术后康复是关键，具体康复方案听从医生指导，康复动作可参照文章 “半月板术后康复锻炼指导”。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm