气管插管采用哪些体位

插管体位

Laura F. Cavallone, MD

Davide Cattano, MD, PhD

——彭生(译),张晓庆(审校)

基础知识

概述

有很多种头、颈部位置可以改善喉镜置入时看到声带的视野。包括：

Ÿ 嗅花位

Ÿ 中立“线性”位

Ÿ 斜坡卧位

Ÿ 沙滩椅位

生理

Ÿ “嗅花位”通常被认为是准备气管插管及气道管理的最佳位置。Ivan Magill第一次提出这个概念并进行定义，被描述为像一个人“嗅清晨的空气”或“喝一品脱啤酒”。

- 主要优点：使气道通畅，利于面罩通气。可以让大多数成人声门暴露良好有利于气管插管。

- 对伸展和弯曲上部，并压低颈椎和寰枕关节联合技术相比较。其有效性研究显示了相互矛盾的证据。得出的结果和结论似乎依赖于被研究人群的不同，研究终点（视野的好坏而不是插管的难易）的不同，操作者的经验及喉镜片的类型的不同而又区别。

- 虽然明确的结论，但嗅花位或许是大多数成人患者准备置入喉镜最合理的“初始体位”。此外，为让声门暴露的更好，可能偶尔需要调整，根据患者不同会有差异。

Ÿ 中立“线性”体位是假设在仰卧位时颈椎和头保持自然中线位置。无头部抬起颈椎前屈或过伸。

- 主要优点：给儿童和婴儿提供最好的轴线。避免对颈椎创伤患者进一步或潜在的损伤。

- 缺点：传统的直接喉镜下大多数成年人声门暴露较差。

ž 斜坡卧位可以通过在背部和头部下方放置毛毯或者其他自制设备获得。

- 主要优点：有利通气及声门的暴露。重力作用使颈部和胸部脂肪下移，方便植入喉镜片及操作。

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ž 沙滩椅位置描述为把手术床45◦的抬高。

- 主要优点：为在仰卧位有气道塌陷和阻塞风险的患者提供最佳的气道通畅的条件。

- 一些麻醉医师建议，相对于传统平卧位，25◦的背部抬高体位就可以显著改善喉部视野，认为是一个有价值的替代选择。

解剖

Ÿ 解剖

Ÿ 嗅花位：在Magill观察后，Bannister和 Macbeth第一次对不同体位下的口、咽、喉轴线进行了研究。目的是为喉镜下暴露声门及植入气管导管找到最好的3个轴线的位置。

Ÿ Bannister和 Macbeth研究的轴线选择的关键成果是：上颈椎后仰，下颈椎过伸，寰枕关节过伸（和Magill的嗅花位相似）。

- 所使用的体表标志是：下巴的位置，下颚和手术床的角度，耳前缘和胸骨的连线位置。这些位置被指出与声门最佳暴露相关（图1）。尽管实际上这些轴的精确对准似乎难以实现，根据最近的MRI研究，这个位置似乎是最好的接近“理想轴线”的位置。

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图1，嗅花位（1）

l 中立“线性”位：头部相对身体的其他部位没有抬高，而颈椎处于自然位，没有屈曲或过伸。此体位口、咽、喉轴线不重合。见图2.

图2.中立“线性”体位。3条轴线不重合（1）。

l 斜坡卧位：通过在上半身下面“楔”入物体，使外耳前缘与胸骨切迹之间保持在同一水平高度。目的是让肥胖患者的3条轴线（口腔，咽，喉）与非肥胖患者相同排成“最佳经线”位置。见图3.

l 图3. 斜坡卧位。

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l 沙滩椅位：

沙滩椅卧位：患者头部与麻醉医师剑突平齐。此体位较平卧位更利于呼吸道保持通畅，也让麻醉医师相对容易接近气道。操作者可能需要一个脚踏，以便于和患者靠背找到一个便利的置入喉镜及手工皮球-面罩控制通气的角度。见图4.

图4.沙滩椅卧位。

疾病/病理生理

l 患者的解剖位置和/或体型能改变程度的条件显著影响以确保气道安全的

恰当位置选择。

- 肥胖患者可受益于“斜坡”、“沙滩椅”或其他“背部抬高”体位，以更好暴露声门。

- 对已知或可以颈椎损伤患者放置“嗅花位”时有脊髓损伤风险。推荐对这类患者采用成直线的中立位稳定技术和/或清醒纤支镜插管。

- 对类风湿关节炎患者，“嗅花位”时，可能发生前面的寰枢椎半脱位和移位，或齿状突骨折。特别要提醒的是在插管过程中任何的颈椎移动。

- 脊柱侧弯及之前的颈椎手术可能会改变颈部活动度，使插管体位无选择余地。

- 影响患者保持呼吸道通畅的能力，诸如上气道存在的内外部阻塞，可能需要使用的插管备选技术（例如，病人自主呼吸下坐位或沙滩椅位的纤支镜辅助插管）。

小儿注意事项

l 在婴幼儿，由于仰卧位时枕部突起造成轻微的颈部前屈，一些专家建议，不需要通过头部抬高获得较好的置入喉镜体位。

l 中度头前屈对婴幼儿经鼻插管有利。

l 对于年幼儿童的最佳置入喉镜体位，尚缺乏一致的专家共识。

l 唐氏综合征和有颅面异常相关的先天综合征在制定置入喉镜及插管计划时需要特别注意。

围手术期相关问题

l 特定体位的选择对插管的成功率和/或气道管理时保持足够的氧合有重要影响。关键是要确定谁在气道管理时需要半坡卧位、沙滩椅位或背部垫高体位（仰卧位时有高度气道阻塞风险患者）及需要“保持轴线”中立位（颈椎不稳定）。也很重要的是能够识别解剖学异常/改变以便调整合适的头颈位置，以便获得较好的气道插管和/或通气条件。既然没有在任何条件下的预案，留意遇到的问题，并认真考虑可以替代的体位对成功的气道管理很重要。

l 在制定置入喉镜体位计划时，非病理性的改变体貌并非不可以考虑。特定的发型可以影响上颈椎和颈椎及寰枕关节的伸展（如后脑部大量浓密的头发，或结实的辫子）。

参考文献

1. Illustration by Cavallone L, MD.

2. Greenland KB, Eley V, Edwards MJ, et al. The origins of the sniffing position and the Three Axes Alignment Theory for direct laryngoscopy. Anaesth Intensive Care. 2008;36(Suppl 1):23–27.

3. Lee BJ, Kang JM, Kim DO. Laryngeal exposure during laryngoscopy is better in the 25◦ back-up position than in the supine position. Br J Anaesth. 2007;99(4):581–586.

4. Rao SL, Kunselman AR, Schuler HG, et al.Laryngoscopy and tracheal intubation in the head-elevated position in obese patients: A randomized, controlled, equivalence trial. Anesth Analg. 2008;107(6):1912–1918.

5. Fox WT, Harris S, Kennedy NJ. Prevalence of difficult intubation in a bariatric population, using the beach chair position. Anaesthesia. 2008;63(12):1339–1342.

6. Vialet R, Nau A. Effect of head posture on pediatric oropharyngeal structures: Implications for airway management in infants and children. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):396–399.

另可见（标题、索引、电子阅读设备）

Ÿ 困难气道。

Ÿ 功能残气量。

Ÿ 食管置管。

临床要点

Ÿ 手术床上患者全麻诱导前和喉镜准备是制定术前计划的重要部分也是成功气道管理的决定因素。

Ÿ 为每个患者和每套插管设备选择合适的体位至关重要。

Ÿ 例如，可视喉镜可通过其侧通道引导ETT通过声门，和嗅花位比较，可增加“中轴”（中立）位插管成功率。此外，与Macintosh镜片相比较，可视喉镜对需要保持“轴线”稳定的患者，有较高的成功率和较少的颈椎移动。

Ÿ 最佳的预氧同样取决于患者体位。头部抬高预氧比仰卧位预氧更有效，因为它提高功能残气量。

Ÿ 嗅花位使用了差不多一个世纪，相似的体位，如“win with the chin”，参考竞走选手最佳的体位（Brindley 2010），已经被提议在新学员植入喉镜教学中作为一个基础有效的体位看待。