肺结节话题三 、肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点

预计至2025年，我国每年新发肺癌患者将达100万。约75％的肺癌患者就诊时已属晚期，5年生存率仅15.6％。早发现、早诊断和早治疗是延长肺癌患者生存期的唯一有效方法。筛查肺部结节及如何精准地进行良、恶性的鉴别诊断是肺癌防治急需解决的重大问题。随着CT检查普及，越来越多的患者检查出肺结节，肺结节也越来越困扰医生和患者，如何鉴别其性质尤为重要。该系列肺结节文章从定义以及分类、确定结节性质手段等多个方面进行详细的解读。

三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估

(一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点

可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。

1.外观评估：(1)结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；(2)结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；(3)结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征(或称棘状突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；(4)结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。

根据外观判断良恶性是“以貌取人”，尽管“分叶、毛刺、胸膜凹陷征”是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。

2.内部特征：(1)密度：密度均匀的pGGN，尤其是＜5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)或浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。(2)结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。

3.功能显像：对于pGGN和≤8mm的肺结节一般不推荐功能显像；对于不能定性的直径＞8mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强＞15HU，提示恶性结节的可能性大。

4.定期随访：定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征，对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：(1)短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；(2)密度均匀或变淡；(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；(4)病灶迅速变大，倍增时间＜15d；(5)实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：(1)直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；(2)病灶稳定或增大，并出现实性成分；(3)病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；(4)血管生成符合恶性肺结节规律；(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。