1、关于椎动脉型颈椎病发病机制的新观点 过去椎动脉型颈椎病的发病机制与交感神经型颈椎病的发病机制模糊不清,混为一谈。多数人认为,椎动脉型颈椎病的发病机制不明确,可能主要机制是颈椎退变,机械性压迫血管,导致椎动脉供血不足。 在过去的文献内,将椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病合称为颈性眩晕,并认为有四个方面的发病机制:机械性压迫、交感神经刺激、体液因素失衡和血管因素。 1.1 椎动脉型颈椎病的解剖学基础 1.1.1椎动脉解剖:两侧椎动脉走行方向有所不同。左侧锁骨下动脉由主动脉弓分出,再分出椎动脉;右侧由无名动脉发出的锁骨下动脉发出右侧椎动脉。由于右侧椎动脉走行比左侧复杂,同时各级血管的成角较大,因此右侧椎动脉的血流阻力比左侧椎动脉明显增高;若有椎动脉病变的诱因出现,最薄肉的右侧椎动脉常常是最先受累的部位。具体表现为血流速度明显降低、血流阻力明显增高。椎动脉是人体脑组织供血的一个主要来源,其供血总量占全部颅内血流量的2/5,主要供应小脑、脑干及大脑后部。在健康人中,椎动脉血流是相对恒定的,而且两侧对称供应。椎动脉的血流动力学状况与椎动脉本身的行走状况以及椎动脉管腔直径的大小有着密不可分的关系。 早在1957年,德国专家就提出椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔有4个弯曲;我们国内专家研究发现国人椎动脉在这一段有6-7个弯曲。这种弯曲多、折角锐、血流速度不均匀的解剖特点就导致了血管壁硬化的多发。 由于脑血管的自动调节和对侧椎动脉的代偿功能,当一侧椎动脉出现问题时,一般不会出现脑供血不足的症状。 在椎动脉型颈椎病的诊疗过程中,临床首先需要排除脑血管病变、高血压疾病以及颅内压增高等情况。然后根据具体的临床表现和相应症状来判断是否为椎动脉型颈椎病。 传统观点认为:椎动脉第二段由颈六横突孔穿入,然后上行在一个由骨、肌肉、神经所围成的管道中;穿行在横突孔部分者,其四壁都是骨质;在不同节段的横突孔之间,其前壁是颈长肌,横突孔间肌,内侧壁为钩椎关节,椎间盘的外侧缘和椎体的外侧,后壁有颈神经前支和小关节,外侧壁为横突间肌。有人认为,在颈椎的钩突、横突以及上关节突周围的关节囊、骨膜相互延续,形成薄层的纤维筋膜鞘样结构,将椎动脉、椎静脉包裹在内,而且在钩突与横突外膜之间存在一些纤维组织连接,称为“钩突-椎动脉-脊神经复合体”。同时认为,在横突间也存在一些纤维束带组织,这些结构与骨性结构的关系相对固定。有学者将椎动脉周边存在的这些对椎动脉有限制固定作用的骨性以及软组织因素称作椎动脉的牵系结构;在颈椎运动和不稳时椎动脉易受波及而出现供血不足,专家们将这一机制成为牵系学说。 作者认为:上述牵系结构是形成交感神经刺激导致交感神经型颈椎病的解剖学基础,而不是椎动脉型颈椎病的解剖学基础。 1.1.2 骨质增生及横突孔狭窄 钩椎关节增生 钩椎关节的骨质增生在临床上很多见。国内学者有通过椎动脉造影及DSA观察证实颈2以下椎动脉压迫最常见原因是钩椎关节增生。也有学者认为,横突平面的钩突与椎动脉之间的距离不超过1cm,因此钩椎关节的增生比较容易压迫刺激椎动脉。 关节突关节增生 早在1999年国外就有学者报道了一例患者颈6上关节突增生侵犯横突孔眩晕的病例,该病例通过后方入路手术切除关节突后症状全部消失,术后复查,血管造影椎动脉管径恢复正常。国内有学者通过解剖学研究认为椎动脉和上关节突的关系较其和钩突的关系更为密切。如有增生可直接压迫椎动脉或刺激动脉周围的交感神经丛引起痉挛,因此认为上关节突增生,压迫椎动脉可能是椎动脉型颈椎病的诱因。 横突孔狭窄 发育畸形和发育不良是最常见的原因。正常情况下,横突孔内径要比椎动脉的外径大,当骨质增生导致椎体横突孔变小的时候从理论上来讲可以发生椎动脉压迫。有人通过尸体解剖发现横突孔半孔畸形的发生率为7.1%,椎动脉位于横突孔内侧者占约58%。在此基础上,来自横突孔内侧的骨质增生,就有可能压迫椎动脉;而且当骨赘占据横突孔内径超过1/3时即出现明显的临床症状。另外一个先天性原因:横突孔发育纤细也是本病的潜在诱因;一侧横突孔发育较小,横突孔相对狭窄,椎动脉的代偿能力下降,导致临床症状的发生。有的学者通过动物实验证明,椎动脉受压是椎动脉型颈椎病的发病因素之一。 作者认为:严重的骨质增生直接压迫椎动脉导致椎动脉供血不足很少见;上述文献报道的钩椎关节增生、关节突关节增生、横突孔的增生狭窄等等是形成交感神经刺激导致交感神经型颈椎病的解剖学基础,而不是椎动脉型颈椎病的解剖学基础;过去将椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病的症状和发病机制相互混淆;文献中所描述的症状也大多都是交感神经型颈椎病的症状而不是椎动脉型颈椎病的症状。只有同时具备以下两种情况,才可能出现椎动脉型颈椎病:严重的骨质增生和横突孔狭窄导致椎动脉的机械性压迫使椎动脉供血不足而对侧椎动脉供血失代偿;同时骨质增生没有对交感神经产生异常刺激;而这种情况是非常少见的。 1.2 颈椎失稳 传统观点认为,在颈椎退行性改变之后,由于椎间盘水分丢失、椎间隙变窄、椎间关节松动,从而引发颈椎失稳;当颈椎节段因失稳出现轴向和侧向移位时,就可以使邻近椎动脉迂曲狭窄。研究发现,95%以上的上颈椎不稳会出现眩晕症状,椎动脉第三段走行弯曲,当上颈椎不稳时,可使动静脉受到挤压、牵拉、扭曲和刺激,引起眩晕;67%的下颈椎部位会出现症状。 作者认为:再次重申,只有同时具备以下两种情况,才可能出现椎动脉型颈椎病:严重的骨质增生和横突孔狭窄导致椎动脉的机械性压迫使椎动脉供血不足而对侧椎动脉供血失代偿;同时骨质增生没有对交感神经产生异常刺激;而这种情况是非常少见的。颈椎不稳是交感神经型颈椎病的发病机制而不是椎动脉型颈椎病的发病机制;除非病情进一步的恶化发展到符合上述两种情况同时存在后才能发生椎动脉型颈椎病。 1.4 颈椎活动对椎动脉的影响 传统观念认为,正常人在做颈椎旋转的时候,一侧椎动脉血运是减少的,但可以通过对侧椎动脉的代偿而不出现症状。在病理情况下,由于颈椎退变,椎间隙变窄,钩突和关节突骨赘形成,可占据横突孔的空间而压迫椎动脉,同时对侧椎动脉又不能代偿,就会导致椎动脉型颈椎病发生。根据文献报道,转颈可引起一侧颈1-2椎动脉狭窄,另一侧代偿;但是具体哪一侧椎动脉狭窄、哪一侧发生代偿尚有争议。 作者认为:在转颈过程中发生头晕的主要原因是在颈椎退行性改变的基础上所发生的颈椎不稳是其最重要的因素。在转颈过程中加重了颈椎不稳及其对交感神经的刺激,导致了椎动脉供血不足。这一机制仍然应该归咎于交感神经型颈椎病的发病机制,而不是椎动脉型颈椎病的发病机制。除非病情恶化发展到颈椎不稳导致的代偿性增生严重压迫椎动脉使之供血不足而对侧又失代偿、无交感神经刺激;同时符合上述两种情况以后才能发生椎动脉型颈椎病。 1.5 体液因子刺激 传统观念认为颈椎退变,导致椎动脉受压,血管壁压力增高,缺血缺氧,内皮细胞产生大量的血浆内皮素释放入血,并作用于小脑和脑干的受体;椎动脉长期受到慢性刺激,血浆内皮素释放增多,机体反应性增高,受体上调;颈椎转颈运动对加重椎动脉缺血缺氧,内皮细胞产生大量的内皮素前身物质,经过血浆内皮素转换酶作用,形成血浆内皮素。而内皮素是一组新近发现的,具有多种生物学功能的多肽,是目前已知的最强大缩血管作用的内源性物质。内皮素增多可导致椎动脉痉挛和脑供血不足。 作者认为:体液因子刺激所导致的血管收缩、脑供血不足与交感神经兴奋有密切关系;而交感神经兴奋又与颈椎不稳有着密切关系。因此,体液因子刺激因素不应该归结于椎动脉型颈椎病发病机制,而应归结于交感神经型颈椎病的发病机制;是交感神经型颈椎病发生机制的一个重要环节。 1.6 总结:椎动脉型颈椎病发病机制的重新认识 只有同时具备以下两种情况,才可能出现椎动脉型颈椎病:(1)严重的骨质增生和横突孔狭窄导致椎动脉的机械性压迫使椎动脉供血不足而对侧椎动脉供血失代偿;这种严重的骨质增生大多发生在神经根型颈椎病症状静息后10-20年,演变成顽固的骨质增生压迫椎动脉。如果在这期间骨质增生的方向指向椎管内,则可能导致脊髓型颈椎病发生。(2)同时骨质增生没有对交感神经产生异常刺激。颈椎不稳以及在不稳基础上发生的代偿性的增生反应的刺激,以及交感神经受刺激、体液因素失衡、血管痉挛等等都是交感神经型颈椎病的发病机制。只有当疾病发展到同时具备上述两个条件的时候,才能导致椎动脉型颈椎病。 2、对椎动脉型颈椎病的概念和诊断标准的重新认识 2.1 传统椎动脉型颈椎病的概念 椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)是指颈椎病导致椎基底动脉供血障碍而表现的一系列症状,包括复视,眩晕及听力下降等。 2.2 椎动脉型颈椎病的新概念 椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)是指颈椎病导致的椎动脉比邻结构严重增生,对椎动脉产生纯机械性压迫,而不伴有交感神经刺激反应;引起椎基底动脉供血障碍;临床表现以眩晕、晕厥前症状、晕厥为主,而不伴随交感神经兴奋或抑制症状发生的一种类型颈椎病。 2.3 对传统的椎动脉型颈椎病的诊断标准的个人评价 我国学术界普遍采用的传统的椎动脉型颈椎病的诊断标准依据《第二届颈椎病专题座谈会纪要》制定的椎动脉型颈椎病诊断标准进行诊断,具体如下: (1)多见于低头及长期伏案工作者合并慢性劳损史; 作者评价:几乎所有类型的颈椎病都有这种劳损史。本条不具备定性鉴别作用。 (2)主要症状包括颈肩部疼痛,眩晕症状,随扭头活动而加重。 作者评价:这一条很重要,但眩晕涵义很广,椎动脉型颈椎病的头晕特点不是以昏昏沉沉为主,而是以眩晕为主,甚至有晕厥前症状,晕厥,扭头活动加重。 (3)臂丛神经牵拉试验(+),压颈试验(+)和颈椎棘突旁压痛(+); 作者评价:臂丛神经牵拉试验(+)和压颈试验(+) 是神经根型颈椎病的典型体征,如果出现这两个体征的就应该诊断为混合性颈椎病了。 (4)多合并神经根刺激症状和交感神经系统症状; 作者评价:合并神经根刺激症状应诊断为混合型颈椎病;如果只有交感神经系统症状应诊断为交感神经型颈椎病;如果具有典型的椎动脉型颈椎病症状又有交感神经症状,应该诊断为混合型颈椎病。 (5)X线下可见钩椎关节骨质增生,节段性不稳和颈椎曲度变直。 作者评价:临床上能够见到大量的钩椎关节骨质增生的患者,难道见到钩椎关节骨质增生就可以诊断椎动脉型颈椎病吗?非也!只有巨大的导致横突孔狭窄或严重压迫椎动脉的骨质增生才是诊断椎动脉型颈椎病可能具备的条件。节段性不稳临床也很多见,只能成为交感神经型颈椎病诊断的条件而不是椎动脉型颈椎病诊断的条件。颈椎曲度变直在颈型颈椎病时期就存在了,各型颈椎病都可以发生,因此不具备任何鉴别诊断意义。 2.4 椎动脉型颈椎病的新诊断标准 椎动脉型颈椎病的诊断需要具备典型的症状、体征和影像学表现 (1)症状:与颈椎姿势明显相关的眩晕症状,甚至有晕厥前症状或晕厥;同时可以伴有脑缺血之视物模糊、复视、头痛、恶心、手活动笨拙等症状。无交感神经症状。 (2)体征:颈椎棘突旁压痛(+);颈椎旋转试验(+)、屈伸试验(+)或旋转屈伸复合试验(+)。在颈椎进行上述动作的过程中诱发与平时临床表现相同的眩晕症状。如有脑缺血性损害,有眼震、一侧小脑综合征体征。 (3)影像学表现:X线片、CT或核磁共振显示有严重的增生压迫椎动脉。尤其是椎动脉CTA、MRA、DSA对本病诊断意义重大。 (4)需要排除其他疾病,如美尼尔氏综合症、脑动脉硬化、位置性眩晕、内耳药物中毒、神经官能症、锁骨下动脉窃血综合征等等疾病。 3、椎动脉型颈椎病的治疗 3.1 椎动脉型颈椎病的中医治疗现状 过去,椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病是混淆不清的;其实,文献中所报道的有关椎动脉型颈椎病的中医治疗也都是针对交感神经性颈椎病的治疗;其中主要包括针刺治疗、手法治疗、灸法治疗和中药治疗。在针刺治疗中有单纯之针刺治疗,包括体针、头针、腹针等等;也有针与灸相结合的治疗;有针刺结合中药内服治疗;有针刺结合手法治疗;也有针刺结合穴位注射疗法的。手法治疗包括推拿正骨疗法;有单纯手法治疗;也有手法结合穴位注射治疗的。灸法治疗有单纯灸法治疗也有灸法结合中药内服治疗的。中药治疗有单纯中药内服治疗;也有中药内服与外敷相结合治疗的方法。 3.2 中医类临床治疗研究的缺点 所有中药治疗方法的临床研究都缺少对复发率和长期疗效的研究报告;都认为康复训练仅仅作为辅助疗法;在中医类临床思维框架中康复居于次要地位;认识不到真正的颈椎病的发病机制;容易过度夸大被动治疗的作用。 3.3 椎动脉型颈椎病的西医治疗现状 过去,椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病是混淆不清的;其实,文献中所报道的西医临床类的有关椎动脉型颈椎病的治疗大部分都是针对交感神经性颈椎病的治疗。其中包括药物对症治疗、星状神经节阻滞和手术治疗三大类。前两者可以暂时缓解症状,没有长期疗效;手术方法可以获得相对好的长期疗效,但需要诊断明确、手术方案合理、操作正确;术后仍需要康复。对于各种治疗方法不再展开论述。 3.4 椎动脉型颈椎病的临床治疗与康复的一体化管理 椎动脉型颈椎病是在颈椎退行性改变、同时长期得不到科学合理的治疗与康复的情况下发生的;已经出现了严重的骨质增生和横突孔狭窄,导致椎动脉的机械性压迫,使椎动脉供血不足而对侧椎动脉供血失代偿;典型的椎动脉型颈椎病并不伴有交感神经症状;其原因很可能是通过代偿性的增生,颈椎已经稳定了,并不存在颈椎不稳对交感神经的刺激。 作者认为,椎动脉型颈椎病的临床治疗与康复的一体化管理包括以下几个方面的内容:(1)中西医药物对症治疗;(2)理疗;(3)手法治疗;(4)手术治疗,解除椎动脉压迫;(5)保守治疗中的康复训练以及手术治疗后的康复训练。 作者认为,所有的保守治疗都必须有康复的介入;没有康复介入的保守治疗是不规范的;在保守治疗无效之后再考虑手术治疗。可能手术治疗是这一类型颈椎病较好的临床治疗方法。但是在手术之后还必须进行康复,否则很难保持长期疗效,患者还会出现其他颈椎问题。 4、典型病例 4.1 介绍一例2015年5月7日《医学论坛网》医脉通报道的一例颈椎骨质增生致小脑梗死病例:一名59岁男性患者,一突发眩晕,头痛,恶心伴左手活动备注为主要表现。神经系统检查表现为多方向炎症,左侧小脑综合症患者既往没有颈部外伤史。头颅MRI显示,左侧小脑后下动脉供血区急性脑梗塞C T a显示4.颈椎上关节突骨赘压迫,累及横突孔至左侧椎动脉狭窄,并伴颅外段远端闭塞。 4.2 首都医科大学三博脑科医院神经外科任铭大夫的病例: 下图:图A颈56水平左侧椎动脉狭窄,图B显示患者头部向左侧旋转45度后,DSA显示左侧椎动脉近完全闭塞;图C显示患者头转向右侧,左侧椎动脉血流恢复 下图MRI显示左侧椎动脉受压(白色箭头) 4.3 首都医科大学三博脑科医院神经外科任铭大夫的病例: 1年来患者反复的晕厥发作,每次都是因为向左侧转头时发作,一旦向左转头,持续几秒钟就会出现眩晕发作,向右侧转头,不会发作,经内科治疗效果不明显,头MRI及MRA没有发现异常。下图显示右侧横突孔颈5水平狭窄,结合解剖图可以认为右侧椎动脉受压。 手术前动态右侧椎动脉DSA,(A)头正中位,血流正常;(B)头向左转动颈6水平右侧椎动脉完全闭塞。 手术前动态左侧动脉DSA,(A)头正中位,血流正常;(B)头向左侧转动左侧椎动脉严重狭窄。 手术后动态DSA:(A)左侧椎动脉,(B)右侧椎动脉,提示双侧椎动脉明显改善,还残留部分狭窄。 5、结束语 椎动脉型颈椎病是在颈椎退行性病变改变发展到有严重的骨质增生和横突孔狭窄,对椎动脉产生机械性压迫,使椎动脉供血不足而对侧椎动脉供血失代偿之后,出现眩晕甚至晕厥、视物模糊、头痛等典型症状,且症状出现与颈椎姿势和运动明显相关;无交感神经症状。症状、体征和影像学相结合才能诊断本病。过去将本病与交感神经型颈椎病混为一谈合称颈性眩晕是错误的。有些人否认本病的存在,建议取消椎动脉型颈椎病这一病名也是不可取的。在处理方面,应该采取临床治疗与康复的一体化原则,在保守治疗中必须有康复的介入,在正规保守治疗无效后,需要尽早手术治疗,只有手术治疗才能去除对椎动脉的压迫,防止脑疾病的发生和加重;术后一定要有康复,只有康复才能有效阻止或延缓颈椎进一步的退变发生。