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王姝 三甲
王姝 主任医师
北京协和医院 妇科

美国妇产科学院委员会意见 青少年痛经与子宫内膜异位症（上）

2020年01月15日 · 来自专栏 学术前沿
2142人已读

建议和结论

美国妇产科医师学会提出以下建议和结论：
◆大多数青少年痛经（dysmenorrhea）都是原发性痛经，即没有盆腔病变的痛经。原发性痛经的特点是从青少年建立排卵周期时开始，通常在月经初潮的6到12个月开始。
◆继发性痛经是指由于盆腔病变或已知的医学问题引起的痛经。
◆继发性痛经最常见的原因是子宫内膜异位症。
◆大多数痛经的青少年都为原发性痛经，对非甾体抗炎药（NSAIDs）或激素抑制剂或两者的经验性治疗反应有着良好疗效。然而，一些患者的最初临床表现提示继发性痛经，或患者对原发性痛经的经验性治疗效果不佳，则需进一步评估。
◆无论盆腔检查的结果如何，应考虑盆腔超声检查用于评估继发痛经。
◆任何生殖道梗阻性发育异常，无论是处女膜、阴道或苗勒氏管，都可引发继发性痛经。
◆虽然青少年子宫内膜异位症的真实患病率尚不清楚，但至少2/3的青少年女孩儿患有痛经或慢性盆腔疼痛并对激素治疗和NSAIDs类止痛药无反应，这种情况下，诊断性腹腔镜则可诊断子宫内膜异位症。
◆青春期女性子宫内膜异位症的临床表现可能与成年女性不同。在青少年中，子宫内膜异位症的病变通常是白色或红色病变，对于不熟悉青春期子宫内膜异位症的妇科医生来说很难识别。
◆如果一位患者因痛经或（和）慢性疼痛接受诊断性腹腔镜，可考虑在腹腔镜手术时放置左炔诺孕酮释放的宫内系统（LNG-IUS），以减少置入时的疼痛。
◆青少年子宫内膜异位症的推荐治疗方法是保守性手术进行诊断和治疗，术后辅以持续的抑制防止子宫内膜增生的药物治疗。
◆对保守性外科治疗和抑制性激素药物治疗无效的子宫内膜异位症患者，至少6个月的促性腺激素释放激素激动剂（GnRha）治疗和反向添加可使其受益。
◆非甾体抗炎药应成为青少年子宫内膜异位症疼痛缓解的主要药物。
◆除非有特殊的疼痛管理团队，青少年不应该长期服用麻醉类药物来治疗子宫内膜异位症。

背景

痛经，或称月经痛，是青春期少女和年轻女性最常见的月经症状。文献报道青少年痛经患病率不同，但范围波动于50%到90%。
由于青少年痛经的发病率高，及其潜在的对日常生活的干扰，妇产科医生应准备好对这种情况的诊断和治疗。

痛经的定义

大多数青少年痛经为原发性痛经，即没有盆腔疾病的痛经原发性痛经的特点是伴随青少年有排卵周期时开始，通常在月经初潮的6到12个月内。病理生理学上与前列腺素和白三烯有关，两者都是炎症介质。
一项测量卫生棉条月经血中前列腺素F2α（PGF2α）活性的研究发现，痛经女性的PGF2α活性水平是正常女性的两倍。此外，在痛经少女中发现了较高的尿白三烯水平，这也支持了这些炎症介质在痛经中发挥作用。
继发性痛经是指由于盆腔疾病或已知的医学问题引起的疼痛性月经。
继发性痛经最常见的是子宫内膜异位症。继发性痛经的其他原因包括子宫腺肌病、感染、肌瘤、苗勒管畸形、梗阻性生殖道异常或卵巢囊肿（见框1）。
与痛经不同，慢性盆腔疼痛是指持续6个月或更长时间的盆腔疼痛，可以是持续性、间歇性、周期性或非周期性疼痛。
Reprintedfrom Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults:anupdateonpharmacologicaltreatmentsandmanagementstrategies. Expert Opin Pharmacother 2012;13:2157–70.

痛经相关症状

一些并发情况显著影响痛经的青少年，应引起妇产科医生的注意。与青少年痛经相关的症状可能包括恶心、呕吐、腹泻、头痛和肌肉痉挛。
重度痛经患者与轻度痛经患者相比，还有报道存在睡眠质量差（包括入睡障碍、潜伏期、睡眠效率等）。由于这些相关症状，痛经是青春期女孩反复短期缺课的主要原因。
在一项研究中，12%的14岁到20岁的青春期女孩和年轻女性每个月都因为痛经而缺勤了上学或工作，几乎每四个人中就有一个人每月自行服用止痛药，而非看医生检查其疼痛的原因。
值得注意的是，近三分之二的慢性非周期性疼痛的青少年的腹腔镜检查有子宫内膜异位症。
在一项2015年的研究中，在腹腔镜诊断子宫内膜异位症的青春期女孩（平均年龄17.2岁）中，许多人表现为非周期性疼痛，其中56%报告术前主诉中至少有一种胃肠道症状，52%报告至少一种泌尿生殖系统症状。
经前期综合征与青春期女生痛经的关系也已证实。日本高中生的研究表明，经前期综合征的发生率和经前期焦虑障碍的发生率随着痛经的严重程度而增加。
此外，患痛经的青少年患抑郁和焦虑的风险增加。对患有痛经的青少年进行健康相关生活质量问卷调查显示，这种情况对生理和心理社会功能有负面影响。

原发性痛经的评估

青少年特别容易有就诊上的延误，与成年期出现症状至诊断的时间间隔（1.9年）相比，她们可能经历更长的盆腔疼痛诊断时间（长达5.4年）。
然而，在所有年龄的痛经患者中，就诊、评估、诊断和治疗的延迟都是常见的。上述所提到的障碍包括保险涵盖困难和医师对慢性疼痛状况知晓、投入时间或兴趣的缺乏。
对所有患有痛经的患者的初步评价包括医疗、妇科、月经、家庭和心理社会史，以确定患者是否患有原发性痛经或提示继发性痛经的症状。
当患者仅表现为原发性痛经的症状时，盆腔检查是不必要的。然而，如果出现性传播感染的症状，应进行盆腔检查。
如果患者在月经初潮后痛经即加重、有逐渐加重的痛经、异常子宫出血（月经出血过多和不规则出血）、半周期或无周期性疼痛、不孕、对经验性药物治疗缺乏效果、子宫内膜异位症家族史，肾脏发育异常，其他先天性发育异常（脊柱，心脏，或胃肠），或性交痛时，临床医生应怀疑继发性痛经。
此外，为了尽量减少诊断和治疗的延迟，妇产科医生应该意识到对月经态度的文化差异，可能会影响一个人，特别是青少年，进行与月经相关症状的讨论。父母的影响也可能在年轻患者如何报告和感知疼痛以及对疼痛的焦虑方面起重要作用。

原发性痛经的治疗

当患者的病史提示原发性痛经时，应开始经验性治疗。医学以及补充和替代疗法是缓解疼痛的潜在治疗选择。

非甾体类抗炎药

由于非甾体抗炎药能阻断环氧化酶介导的前列腺素生成，因此被认为是一线治疗方案。
数据显示，在缓解原发性痛经方面NSAIDs显著优于安慰剂，但每一种类型的NSAIDs在安全性或有效性方面的优势尚未被证实。
由于痛经青少年的自行药物服用率高，并且可能确实存在由于不正确的间隔剂量和时间的治疗处理不充分，因此患者教育必不可少。简短的教育干预即可以提高用药知识，减少痛经相关的疼痛。
学校工作人员也应该接受教育，了解学生在校期间需要的自我治疗。患者可能需要在学校期间被授权使用药物。
妇产科医师应根据个体基础推荐NSAIDs剂量（见表1）。最有效的药物使用，是在月经开始前的1-2天开始使用，并持续到出血的最初2 - 3天。服用药物和增加液体摄入可以减轻胃肠和肾脏的副作用。
如果一种药物不能提供足够的救济，可以尝试不同的药物。由于儿童服用阿片类药物只需7天，就会产生依赖性，导致突然停药时出现特定药物戒断症状，阿片类药物（包括曲马朵）不应用于治疗青春期及年轻女性痛经。
痛觉过敏是一种疼痛敏感性增强的状态，也可能是由于阿片类药物的重复使用而引起的，并且可能导致越来越多的处方剂量。除了身体依赖和上瘾的风险，因为这些影响，阿片类药物不适合用于青少年痛经的治疗。
Reprinted from Harel Z.Dysmenorrhea in adolescents and young adults: an update on pharmacologicaltreatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother 2012;13:2157–70.

激素药物

如果非甾体抗炎药不能充分缓解痛经症状，应考虑使用激素制剂，这也是理想的一线选择。根据需要，可以持续使用非甾体抗炎药或加入激素治疗。
几种激素避孕药有助于痛经的治疗，包括联合口服避孕药、避孕贴或阴道环、单杆孕激素避孕植入物、肌内或皮下醋酸甲羟孕酮制剂和左炔诺酮宫内缓释系统LNG-IUS。每种方法都有优点和潜在的负面影响，使用哪一种方法应该根据患者情况。
激素疗法的作用机制可能为防止子宫内膜增生或抑制排卵，或两者兼而有之，从而减少子宫内膜合成的前列腺素和白三烯。与周期使用联合口服避孕药相比，连续方案可以更迅速的减轻疼痛发作，但两种方案都可能是的长期有效的。
尽管未经美国食品和药物管理局批准用作避孕药具，但已证明连续使用5毫克醋酸炔诺酮（炔诺酮）与周期性联合激素避孕药同样有效，数据显示，它还可减少18-23岁女性的痛经。因为担心其对青少年骨密度的影响，不推荐将促性腺激素释放激素激动剂用于怀疑原发性痛经患者的经验性应用。

补充和替代疗法

一些患者和家庭寻求补充和替代疗法。应该询问青少年他们已经在使用什么替代疗法。关于运动和热疗法对痛经症状的益处，尽管数据有限，但仍是有希望的。
鉴于局部热疗和运动的低伤害的风险和低成本，以及运动的额外的一般健康益处，这两种选择应予以鼓励。
有限的证据表明有潜在的好处的膳食补充剂，包括葫芦巴，生姜，缬草，扎塔里亚，硫酸锌，鱼油，维生素B1。
最近一项对平均年龄为14.72岁的青春期女孩的研究表明，每周服用高剂量维生素D达9周时痛经的患病率降低，但其他研究显示维生素D的影响有限。经皮神经电刺激，针灸，草药制剂以及瑜伽在一些研究中，已经证明了对痛经的改善，但目前的证据并不支持它们作为一线补充和替代疗法。草药治疗的安全性和有效性数据尚不清楚。

原发性痛经的手术治疗

原发性痛经的外科治疗已被提出。然而，一项系统性回顾发现没有足够的证据推荐使用子宫神经消融或骶前神经切断术治疗痛经。明确的和不可逆转的操作，如消融和子宫切除术不考虑用于青少年。

原发性痛经的随访

无论选择何种疗法，对原发性痛经的确诊患者应监测对治疗的反应，对原发性痛经的治疗的反应有助于诊断。可用于评估痛经的初始表现和治疗反应的工具包括视觉模拟量表和数值评定量表。这两个量表都是可靠的，有效的，翻译成最常用的语言，并且易于管理和实施。
当患者在治疗开始3至6个月后没有痛经的临床改善时，她的妇产科医生应该调查可能的继发原因和治疗依从性。青少年可能不太遵守药物治疗计划，可能在药物使用方面与父母产生矛盾。
其他治疗的障碍可能包括健忘、缺乏组织性、财务成本和药房权限。
文献回顾认为，社会支持和同伴关系是评价药物依从性的关键主题，注意到青少年担心社会偏见带来的耻辱和尴尬，不愿在同学面前服药，或者同龄人了解他们的病情。评论还指出，药物不依从可能与青少年与其父母之间的冲突有关。
这样的冲突可能来自于父母，他们发现将青少年纳入自己的决策过程是有困难的，抑制青少年的自我管理和治疗责任，或者相反，缺乏父母的支持和参与。解决患者的这些问题并讨论克服这些潜在挑战可能是有益的。在确认治疗依从性后，可以再尝试另一种激素疗法3个月。
原文出处：Obstet Gynecol 2018, 132(6): e246-e258

本文是王姝版权所有，未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

王姝
王姝 主任医师
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