胃食管反流病的食管外症状诊治

胃食管反流病（GERD） 及其食管外表现在临床上很常见。前者主要症状是胃灼热和反流，后者主要包括咳嗽、咽喉反流、哮喘。存在食管外表现的 GERD 患者通常不存在典型的 GERD 症状，因此要鉴别这些食管外的症状是否由 GERD 引起的，比较困难！

哈佛大学医学院的 Fisichella 博士等进行了一项系统回顾，总结了目前文献报道中 GERD 食管外症状的诊治经验，研究结果发表在近期的 Annals of Surgery 杂志上，以指导临床决策。

一、GERD 食管外症状发生的机制

慢性咳嗽

主要由胃反流刺激喉咙并激活咳嗽反射的传入神经引起。这通常是在吸入胃内容物后直接刺激气管支气管树引起的或是通过刺激食管支气管神经的咳嗽反射导致的。目前大多数研究将慢性咳嗽定义为持续咳嗽超过 8 周。

咽喉反流

胃内容物反流超过食管上括约肌到达咽喉组织，引发慢性喉炎或喉咽炎，导致咽喉反流的发生。 和其他原因导致的慢性咽喉炎一样，患者经常表现为咽部不适感，异物感，咳嗽，喉咙疼痛和或声音变化，特别是嘶哑。

哮喘

可由胃内容进入气管支气管树直接刺激支气管收缩导致。也可由于胃内容物进入食道通过迷走神经激活神经反射弧引起。和由其他原因导致的哮喘一样，患者通常表现为喘息和/或呼吸急促。

此外，存在食管外表现的 GERD 患者通常不存在典型的 GERD 症状（胃灼热和反流），这增加了临床医生的鉴别难度和误诊风险。

二、GERD 食管外症状的诊断

1. 咳嗽

目前还没有 GERD 咳嗽的诊断标准。用抑酸药物（质子泵抑制剂）经验性治疗 8~16 周是鉴别 GERD 咳嗽的传统方法。咳嗽在停药后复发的也可诊断 GERD 咳嗽。

其他诊断手段包括食管 pH 监测或组合多通道管腔内阻抗和 pH 监测（观察是否有反流），食管动力学和食管压力测量（观察是否有食管活动异常），胃镜检查（观察是否有侵蚀性食管炎）。

然而，以上的诊断方法并不能直接确定慢性咳嗽是由反流导致。

2. 咽喉反流

咽喉反流目前也没有相应的诊断标准。

对于出现喉炎症状的患者，在排除其他常见原因，如吸烟、酒精、工业暴露、慢性咳嗽后，进行质子泵抑制剂的的经验性治疗，如果 8~12 周之后症状仍不缓解，则应考虑咽喉反流可能有其它原因引起。

在临床诊断中引入反流症状指数和反流评分（综合考虑咽喉反流和 GERD 的症状）可显著提高诊断效力。

食管和口咽 pH 值监测也可用作诊断工具，他们的问题在于无法监测非酸性或弱酸性反流物的影响。

此外，存在咽喉反流的典型症状、喉镜检查发现喉炎、内镜检查发现食管炎以及食管粘膜活检的异常可作为咽喉反流的诊断依据。但这样的诊断方法可能太过严格，容易出现漏诊。这是因为喉部的组织对反流物可能更敏感，没有食管炎的患者可能仍然有咽喉反流。

3. 哮喘

由于症状的非特异性且缺乏标准的诊断试验，GERD 相关哮喘的诊断比较复杂。

目前有两种诊断方法可以将哮喘和 GERD 联系起来：

（1） 食管 pH 监测证实为 GERD 的患者同时存在哮喘症状；

（2）对抑酸治疗有反应。

不过这些参考的诊断方法可能会漏掉非酸性或弱酸性反流物导致的哮喘。

在我国，GERD 已成为常见消化道慢性疾病，加之 GERD 食管外症状所致的呼吸道及耳鼻喉症状致残性乃至致死性更高且易误诊漏诊，目前已成为重要的公共卫生问题之一，应引起足够重视。

只有对 GERD 的食管外表现有足够的认识，正确的诊断和治疗，才能进一步获得最佳的疗效，缓解疾病带来的心理、生理及社会负担。