同窦狭窄，不同诊疗

一
静脉窦狭窄可以导致搏动性耳鸣和假性脑瘤。二者有时可以共存，有时又独立存在。针对不同表现，虽都可以进行静脉窦支架植入，但治疗方法却不相同。

单独表现为搏动性耳鸣的静脉窦狭窄，重在血流动力学，静脉窦狭窄引起局部血液涡流。而表现为假性脑瘤的静脉窦狭窄，重在堵（瘀滞），通而不畅。
因此，虽同为静脉窦狭窄，具体诊疗方式选择却又不同，主要表现在病因学搜寻和评估流程不同。

二
随着对假性脑瘤的不断认识，诊断标准也在不断变迁。目前最常使用的还是1937年的Dandy标准：颅内压增高症状及体征（脑脊液压力大于25cmH2O）；除外展神经外无定位体征；脑脊液成分正常；无颅内占位，脑室正常或稍小。

对于假性脑瘤的患者，应考虑静脉窦狭窄为潜在病因学。虽然二者确切关系，鸡生蛋和蛋生鸡，还在研究及争论。但静脉窦狭窄可导致颅内压增高是不争的事实，静脉窦支架可治疗伴静脉窦狭窄的假性脑瘤已在临床广泛使用。

伴静脉窦狭窄的假性脑瘤，重在1.排除其他继发性病因，2.明确静脉窦狭窄两侧是否存在压力差（一般需要超过8-10mmHg）。

伴静脉窦狭窄的假性脑瘤，静脉窦支架目的保持静脉窦的最大引流。因此，选择直径更大，贴壁更好的支架才为理想。显然，自膨支架尤为理想。

自膨支架相比微导管释放支架到位较为困难。颈静脉球的解剖结构，由于患者对疼痛无法耐受，因此需要全麻，通过血管装置和自膨支架需要一定的手术技巧，可以参照之前我们发表的FLRAS技术。

三
搏动性耳鸣病因学可分为动脉相关，动静脉分流异常，静脉相关及其他。因此，对于不同年龄，不同伴随症状的搏动性耳鸣，病因侧重筛查也不一致。如动脉相关的耳鸣，中青年动脉狭窄以纤维肌发育不良和夹层为主，老年人狭窄则动脉粥样硬化多见。

静脉窦狭窄相关搏动性耳鸣，重在评估搏动性耳鸣和静脉窦狭窄是否相关，诊断性支架植入后患者耳鸣症状是否可以消失？如不消失，支架是否可取出体外；如消失支架是否可释放于颅内。

因此，麻醉方式选择，患者需要清醒。血管内装置及支架容易到位。微导管释放支架和自膨支架，显然前者，更有优势。5F穿刺鞘，5F椎动脉管放置在颈静脉球近段，微导管+Solitare AB（美敦力是否可以考虑给予点广告费？😄）完美选择，进可释放于颅内，退可撤出体外。

四
因此，虽同为静脉窦狭窄，但评估流程和血管内治疗方法却不大一样。

而欣慰的是，治疗效果都还比较不错。但，伴静脉窦狭窄的假性脑瘤患者未经过及时的诊治，致残率较高（可以导致永久性视神经萎缩，失明）；而搏动性耳鸣，最大的影响可能还是生活质量不高，以及对部分患者心理影响较大。

因此，面对假性脑瘤和搏动性耳鸣的患者，应考虑静脉窦狭窄可能为潜在病因学，并且可治。

作者简介陈黎章

四川大学华西医院神经内科主治医师。

目前师从郑洪波教授从事脑血管病及神经介入，担任四川省医师协会神经介入专委会青委会副组委、四川省卒中协会神经介入分会青年委员会委员兼任秘书、四川省中医药学会脑病专委会神经介入学组副组长。

以第一作者在Neurology、Neurosurgery Focus、World Neurosurgery等杂志发表 SCI 论文7篇。