跟腱病和跟腱断裂

引言—跟腱疼痛常发生在竞技和休闲运动员以及久坐者。跟腱是身体最大的肌腱，在跑步、跳跃及突然加速或减速情况下受到牵拉，存在断裂风险。过度使用、血管疾病、神经病变及风湿性疾病可以引起跟腱退变。跟腱病变的特点是受损的、无力的、无弹性的组织。

本专题将讨论跟腱病和跟腱断裂的发病机制、诊断和治疗。肌腱病治疗的综合讨论将单独进行。 (参见“过劳性(慢性)肌腱病的治疗概述”)

术语—肌腱炎、肌腱变性、肌腱病、肌腱旁炎、附丽病及肌腱附着点炎均是用来描述急性或慢性肌腱疼痛特征的术语。常用的术语肌腱炎容易造成混淆，因为组织病理学检查常常未见炎症。在本专题中，我们将使用跟腱病这个术语来表示与跟腱损伤相关，而非跟腱撕裂或断裂相关的急性或慢性疼痛。 (参见“过劳性(慢性)肌腱病概述”，关于‘病理学和术语：肌腱变性与肌腱炎’一节)

流行病学和危险因素—跟腱病发生在参与竞技和休闲运动的运动员，以及不做运动的人[1]。跟腱断裂在一般人群中的发病率为每十万人中7例[2,3]。超过80%的断裂发生在休闲性运动中。大约10%的跟腱断裂患者存在既往的跟腱疾患[4]。

观察性研究数据提示竞技性体育运动员的跟腱病终生发病率为24%，其中45岁以下运动员发病率为18%[5]。跟腱断裂发病率为8.3%。在竞技性跑步运动员中，跟腱病终生发病率高达40%-50%。

跟腱断裂终生发病率较高的竞技体育运动员包括短跑运动员(18%)、十项全能运动员(17%)、足球运动员(17%)、田径跳跃运动员(12%)、篮球运动员(12%)及冰球运动员(9%)[5]。在休闲性跑步运动者中跟腱病占全部跑步损伤的6%-17%，但发生断裂的可能性小[6]。新兵跟腱病的发生率为6.8%[7]。

寒冷天气训练与跟腱疼痛较高发病率相关[7]。足力线不良、跑步力学不良(过度旋后、背屈不足)、不合适的跑鞋及双腿不等长均和跟腱疼痛相关[8,9]。

年龄、男性及肥胖是发生跟腱疾患的危险因素(表 1)[10]。跟腱断裂的高发年龄在男性和女性均为30-40岁；可能此时退行性改变和运动造成的临时高应力同时出现。男性跟腱断裂更常见，比女性高4-5倍[2]。随着过去50年休闲运动参与者的增多，跟腱断裂的发病率也增加[11]。

氟喹诺酮类抗生素很少与跟腱病或跟腱断裂有关。一项采用氟喹诺酮类抗生素治疗的46,776例患者的研究显示每1000暴露人年出现3.2例肌腱疾患。通常在开始治疗的1周内出现症状(中位时间：6日；范围：1-510日)[12]，绝大部分患者(85%-93%)在1个月内出现症状[13]。在非跟腱断裂的有症状患者中，停用氟喹诺酮类抗生素的两个月内大部分患者康复，但在长期随访中(时间范围未说明)，有26%患者持续存在疼痛和功能障碍[12]。根据一项大样本的病例对照研究，氟喹诺酮类抗生素治疗相关的跟腱断裂发病率估计为每100,000次治疗中出现12例(OR 1.3； 95%CI 1.0-1.8)[14,15]。患者首次使用氟喹诺酮类药物的最初90日内发生跟腱断裂的风险增至3倍。其机制尚不明确。年龄超过60岁以及同时使用全身性糖皮质激素进一步增加跟腱疾患的风险[16-19]。既往使用氟喹诺酮类药物似乎并不导致将来的患病风险。 (参见“氟喹诺酮类药物”)

尽管缺少评估初级医疗保健人群中精确风险的研究，但单纯口服糖皮质激素可增加跟腱病的风险。局部糖皮质激素注射在动物模型中可以引起肌腱损伤，有病例报道显示人类注射糖皮质激素后出现跟腱断裂[20]。

在女性中，高血压和跟腱病有关[10]。其他和跟腱病相关的疾病包括银屑病和强直性脊柱炎[21]。这些全身性疾病患者中，主诉足跟痛的情况罕见[22]。

临床解剖学—比目鱼肌和腓肠肌下端汇合形成跟腱，附着于跟骨后(图 1和图 2)。这些肌肉收缩，与胫骨后肌和腓骨长短肌的收缩一起，引起足跖屈。皮下和跟腱下(或跟骨后)的跟骨滑囊垫分别在附着区的后方和前方。大部分疼痛和跟腱断裂发生在腓肠肌-比目鱼肌复合体血供最差的位置，即跟腱附着点上方2-6cm。腱周的结缔组织腱鞘可使跟腱相对周围组织滑动。

损伤机制及病理生理学—急性跟腱痛一般发生于运动员突然增加运动量时(例如跑步运动员开始进行马拉松训练时)。慢性跟腱痛(大于3个月)可能是由于持续应力、跑步力学不良(例如旋后、足跟力线不良)或跑鞋不合适[11,23]。一些专家认为过度旋前在跑步者跟腱病中发挥作用，但另一些专家持有异议。

反复轻微损伤可以引起跟腱退变[11,24]。在跟腱附着点上方2-6cm处的血供相对不足可能妨碍充分愈合。尽管组织病理学常常看不到炎症表现，但可能发生和炎症所见相似的临床体征，如肿、热及痛。损伤的跟腱会钙化、增厚、无弹性及纤维化。通过超声检查可能发现组织内异常的新生血管形成。衰老和血管疾病可降低胶原密度，破坏胶原交联及降低腱鞘和跟腱本身的弹性。当已经变弱的或退变的跟腱承受突然的剪应力时(例如篮球运动时做空手切)就会发生断裂。

鉴别诊断

概述—除跟腱病外，其他多种情况也可以引起跟骨后方至腓肠肌-比目鱼肌复合体之间区域的疼痛(表 2)。当跟腱断裂是引起疼痛的实际原因时，最容易误诊为踝扭伤[25]。两者的鉴别诊断比较困难。踝扭伤一般发生于足着地时，与其不同的是，跟腱断裂的症状一般发生于患者足离地时。不要因为患者可以跖屈踝关节或行走就推断无跟腱断裂。 (参见下文‘体格检查’和“踝关节扭伤”)

跟骨滑囊炎—跟骨滑囊炎(皮下或腱下)通常发生于中年或老年患者。患者可能主诉为坚硬的鞋后帮或鞋襻摩擦足跟部的跟腱附着点处所导致的疼痛。运动员穿硬后帮的运动鞋参加运动或反复足跟撞墙(如室内足球、曲棍球)的运动可能引起滑囊炎。滑囊炎一般采取一些基本方法即可缓解：足跟垫、避免穿不舒服的鞋、休息、冰敷及非甾体类抗炎药(nonsteroid alantiinflammatory drugs, NSAIDs)。足跟痛也可能来源于跟腱附着点损伤或劳损(即附丽病)。 (参见“滑囊炎：临床表现、诊断和治疗的概述”)

跟骨骨骺炎—跟骨骨骺炎(即Sever综合征)是一种发生于8-15岁年轻运动员的应力骨折、过劳性损伤。跟骨骨骺炎患者在足跟后方有活动相关的疼痛，可能为单侧或双侧。症状一般在保守治疗3-6周内缓解。 (参见“活跃儿童或骨骼未成熟青少年的足跟痛：病因概述”，关于‘跟骨骨突炎(Sever病)’一节)

临床表现

跟腱病—跟腱病患者典型的主诉为跟骨后部上方2-6cm处疼痛或僵硬。患者可能为休闲运动员或竞技运动员，强化的训练方案超过了跟腱对反复应力所致轻微损伤的自愈能力，或一直在接受长时间高强度训练。可能发现有过度旋后、强化的速度训练或山坡跑训练、所穿的鞋子不合适或已破损等病史。

疼痛常被描述为烧灼样痛。疼痛在运动时加剧，休息一段时间后减轻。

跟腱断裂—在设计以足为轴突然转身/或快速加速(例如像网球、篮球或垒球这样的急停急跑运动)的剧烈体育活动中，突然施力于跟腱时会发生跟腱断裂。许多患者感觉像是踝关节后面被猛烈撞击。一些人听到“啪”的声响，并感到严重急性疼痛，但无痛并不能排除跟腱断裂。例如，一项小样本病例系列研究发现1/3跟腱断裂患者没有疼痛[25]。踝扭伤一般发生于足着地时，与其不同的是，跟腱断裂的症状一般发生于患者足离地时。

体格检查

一般评估—跟腱检查一般简单易行，因为跟腱容易确定并触诊。但是存在一些潜在的误区(表 3)。值得注意的是，有很多的跟腱完全断裂患者能够行走。

检查时，患者俯卧并将脚悬于检查床边。检查跟腱区是否有瘀伤(踝部皮下淤血提示骨折、扭伤或跟腱断裂)、肿胀和足力线不良。评估患者是否有外周动脉疾病的体征，例如脉搏减弱、足跟或足趾毛细血管再充盈减少、汗毛脱落、皮肤色素沉着增加或水肿。

触诊跟腱是否有压痛、增厚或缺损，要认识到水肿或血肿可能掩盖此类跟腱缺损。触诊在检查部分跟腱撕裂中的敏感性大约为73%，特异性为89%[26]。和健侧对比有助于诊断。

跟腱病患者通常在跟腱附着点上方2-6cm有局部压痛(图片 1)。而疼痛位于附着点周围近足跟处提示跟骨滑囊炎或附丽病(肌腱附着点劳损)[27]。局限于跟腱附着区域前方软组织的温热和压痛提示皮下滑囊炎，但这种情况并不常见。跟腱附着区域中跟腱自身局部压痛提示附丽病。

应在患者足背屈和跖屈时，以及踝关节中立位静止状态下，触诊跟腱。活动时出现骨擦音提示有跟腱病。

分辨腱下滑囊(即，跟骨后滑囊)并触诊压痛可能识别滑囊炎。检查方法如下：用一只手的手指捏住跟腱，并两边移动。 如果是滑囊炎，仅触诊跟腱不会造成疼痛。然后，用另一只手的食指对跟腱后方轻压。而刚才那只手继续捏住跟腱，以确定正在触诊的是滑囊而不是跟腱。轻压感觉跟腱后方局部温热并有压痛提示腱下(或跟骨后)滑囊发炎。

检查患者的鞋，寻找过度破损的迹象(例如内侧缘和外侧缘磨损不成比例)或其他跑步力学不良证据。检查患者足的构造。扁平足(平足)、足跟力线不良、高足弓(弓形足)或下肢不等长能够导致跑步力学不良[28]。如果可能，评估患者的步态或跑步步幅，寻找异常或不对称的情况。

特殊检查—腓肠肌挤压或Thompson试验是能够准确检查跟腱完全断裂的方法(图片 2)。检查时患者俯卧并将脚悬于检查床边，也可以跪在椅子上。医生在挤压腓肠肌肌腹的同时观察跖屈。挤压腓肠肌时无跖屈，则检查为阳性，表明跟腱断裂。

腓肠肌挤压试验是比无法跖屈更加可靠的判断跟腱断裂的征象，因为患者可能使用辅助肌肉(例如胫骨后肌、腓骨肌)进行跖屈。由于医生依据患者能够跖屈或行走做出了错误的判断，20%-30%的跟腱断裂在初诊时被漏诊。

一项关于174例临床诊断为单侧跟腱完全撕裂的患者及28例单侧跟腱可疑撕裂但实际无跟腱撕裂的患者的病例系列研究显示，以磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)或超声作为金标准，Thompson试验敏感性为96%，特异性为93%[26]。阴性检查结果可漏诊高达10%的断裂(假定断裂的验前概率为75%)。因此，Thompson试验阴性但临床仍高度可疑的情况下，确诊检查如诊断性超声或MRI是有帮助的。

Matles试验是另外一种评估跟腱断裂的方法。检查时患者俯卧并屈膝90度。观察患侧足相比健侧足是否呈背屈位或中立位(两者皆为异常)，健侧足应该呈跖屈位。在上述研究中，Matles试验的敏感性和特异性分别为88%和85%[26]。

影像学检查—跟腱病(无断裂)是一个临床诊断的疾病。一般不需要影像学检查，除非需要用于排除其他情况，如应力性骨折或跟腱断裂。

X线平片一般无助于评估跟腱的病变，但可能显示和跟腱病及跟骨滑囊炎相符的跟骨骨刺或骨性突起(称为Haglund畸形或“磨擦性后跟病”)。

超声成像越来越多地用于评估跟腱形态和功能。超声能够显示正常跟腱、跟腱增厚或更显著的跟腱病变征象，如新生血管、低回声、纤维紊乱、组织间隙及积液(影像 1)[29]。超声还有助于区分跟腱损伤与其他病变(影像 2)。

跟腱断裂可以单纯通过临床检查做出诊断，但超声能够实现床旁快速确诊[26]。尽管发表的资料有限，经验丰富的人员进行超声检查时，超声似乎是诊断跟腱撕裂、鉴别部分性和完全性跟腱撕裂的准确工具。例如，有研究报道，以手术发现作为金标准，超声鉴别部分和全层跟腱撕裂的敏感性为100%，特异性为83%，准确性为92%[30]。此外，动态超声能够显示跖屈时肌腱断端是否能够互相接触。如果不能，这是需要手术修复的强力指征。

MRI常用于评估肌肉骨骼的问题，当怀疑跟腱断裂且无高质量诊断性超声可用的情况下是首选检查方法。MRI在检查跟腱部分撕裂时可以提供更多的解剖细节和更高的准确性[31]。对于跟腱病，MRI可能显示跟腱T2加权像信号增强或跟腱直径增加[32]。此外，MRI可以为患者的症状提供另外的解释，如跟骨滑囊增大。

超声及MRI发现与临床显著的慢性跟腱病关联性不高。在一项小样本前瞻性研究中，超声在57例有症状的跟腱病中检测到37例存在形态学异常，而MRI在34例中检测到19例异常(在一个25例连续就诊的患者亚组中进行MRI检查)[33]。较好的基线MRI表现与12个月后成功恢复体育运动及症状方面获益相关，但基线超声表现则不然。需要进一步研究这些诊断性检查以确定它们在跟腱病处理中的恰当作用。

转诊指征—跟腱完全断裂的患者应转诊进行骨科会诊。患者应该在损伤后约1日或2日内接受外科医生评估。一旦诊断有损伤，最好与会诊的骨科医生讨论。

对于保守治疗3-6个月无改善的跟腱部分撕裂和慢性跟腱病的患者，可能会得益于咨询跑步者专科门诊、物理医学和康复专业人员、理疗师或骨外科医生[34]。 (参见下文‘跟腱断裂’)

治疗

急性跟腱病—急性跟腱病的治疗一般包括以下内容：

●避免加重症状的活动

●有症状时冰敷

●应用短疗程(7-10日)NSAIDs

●必要时使用足跟垫或弹性绷带(图片 3)以支撑跟腱

治疗的目的是缓解症状并恢复活动。尽管此处描述的方法看似合理，但是支持性证据很少。

2001年发表的一篇“跟腱炎”治疗的系统回顾分析了有关口服NSAIDs和安慰剂相比较的三个小样本对照试验[35]。尽管没有令人信服的证据显示NSAIDs能够使患者更快地恢复完全性的活动，但这些药物是急性跟腱病患者短期缓解疼痛的合理选择。口服和外用NSAIDs在治疗肌腱病中的作用见其他专题。 (参见“过劳性(慢性)肌腱病的治疗概述”，关于‘抗炎药物’一节)

一项随后的系统评价纳入了检查多种注射剂(包括糖皮质激素)治疗跟腱病效果的研究，发现虽然这些研究总体质量较低，但研究结果表明即使此类治疗有益也很小[36]。该结论与有关糖皮质激素注射治疗其他肌腱病的研究结论一致。糖皮质激素注射可短期缓解一些病例的症状。有慢性跟腱病患者在注射糖皮质激素后出现跟腱断裂的病例报道[20]。 (参见“过劳性(慢性)肌腱病的治疗概述”，关于‘糖皮质激素’一节)

一旦急性期恢复开始，大部分患者开始某种形式的康复治疗。基本的治疗方案包括例如物理疗法、组织深层按摩及超声等干预措施，其可能在几周内减轻症状[37]。患者一旦恢复活动之后，应该在剧烈活动前充分热身，之后进行拉伸活动。慢性跟腱病的康复和预防策略将在下面讨论。 (参见下文‘慢性跟腱病’和‘预防’)

小样本随机试验已经发现低剂量肝素注射或足跟垫无受益，但这种足跟垫可以减轻跟骨滑囊炎的疼痛[35]。

慢性跟腱病—当疼痛持续超过3个月，即认为存在慢性跟腱病。除了上述的对急性加重期的基本干预措施，慢性跟腱中段疼痛的治疗应包括康复方案，着重进行高负荷的抗阻运动。肌腱病治疗的一般讨论将单独进行。 (参见“过劳性(慢性)肌腱病的治疗概述”)

使用抗阻运动的康复—我们建议慢性跟腱中段跟腱病患者使用康复方案治疗，着重进行高负荷的抗阻运动，如负重提跟。可使用强调离心运动的锻炼方案，或离心型及向心型运动兼顾的方案。此处表格列出了高负荷缓慢抗阻康复方案(强调向心型及离心型运动)(表 4)和离心型运动康复方案(表 5)[6,38]。

向心型运动为肌肉缩短的同时对抗外加负荷；离心型运动为肌肉拉长的同时对抗外加负荷。例如，当患者在引体向上期间将身体提向横杆时，肱二头肌做向心运动，而当患者将身体降低到地面时，肱二头肌做离心运动。

对慢性跟腱中段跟腱病采用着重高负荷离心型抗阻运动的康复方案进行了一些研究，结果发现是一种有效的非手术性治疗方法[39]。其他研究表明，使用着重离心型和向心型高负荷抗阻运动的方案也产生与之相当的结果[38,39]。无论参加的康复方案是哪种类型(离心型或结合向心型/离心型高负荷抗阻训练)，长期随访期间实施的超声检查显示肌腱组织恢复正常。

患者在参加任一类型康复方案时可以进行其他规律的锻练，前提是活动不能加剧症状。轻度不适是允许的。

离心型运动训练—小样本对照和非对照研究已经发现腓肠肌和比目鱼肌群离心型运动训练在12周时及长期随访(2-5年)中能够减轻疼痛，缩短恢复运动所需要的时间[6,40-43]。一项系统评价发现支持采用离心型运动治疗跟腱中段的跟腱病(非附着点)的研究证据比支持其他治疗方法的证据质量更高[44]。目前还不知道跑步运动员或其他运动员进行离心型运动是否能够预防跟腱损伤或慢性跟腱病。此处表格列出了经过最严格研究的离心型训练康复方案(表 5)[6]。 (参见下文‘预防’)

高负荷缓慢抗阻训练—一项规范操作的单盲随机试验涉及58例慢性跟腱病患者，根据该试验的结果，与采用仅强调运动离心部分的训练方案后患者在症状、功能和超声所见组织表现方面取得的改善相比，强调特定运动中向心型及离心型部分的高负荷缓慢抗阻训练得到相同程度的所得改善[38]。1年随访时改善持续存在。值得注意的是，在进行高负荷缓慢抗阻康复方案的患者中，依从性明显更好(92% vs 离心型训练组78%)。这种依从性改善可能与所需时间有关，高负荷缓慢抗阻训练为每周107分钟，离心型训练为每周308分钟。该研究使用的训练方案总结于附表中(表 4)。

其他干预措施—慢性跟腱痛的治疗方法很多。根据一项系统评价，支持这些干预措施的高质量证据还比较缺乏[44]。一些措施被建议作为离心型运动的辅助方法。

●一项由AirHeel护具制造商申办的小样本随机试验显示，使用护具改善了慢性跟腱病患者的症状和功能[45]。采用AirHeel护具和离心型康复治疗的患者之间结果不存在差异。

●常用的措施包括足跟垫、足弓垫、矫形器及牢固的能够防止过度旋后的跑鞋，但支持这些措施的相关研究有限，并且获益尚未得到证实[46,47]。夜间夹板疗法没有益处[48]。

●小样本随机试验提示低能级激光治疗是离心型运动的有效辅助，可以在活动期间减轻疼痛[49]。

●小样本随机试验已经报道输注富含血小板的血浆或自体血作为离心型运动康复患者的辅助治疗无获益[50-52]。

●不推荐对慢性跟腱病患者注射糖皮质激素，因为存在跟腱断裂的风险及无明确的获益[1,35]。

●对于冲击波治疗及外用硝酸酯的作用还需进一步研究[53-55]。对于难治性慢性肌腱病的病例可以考虑手术治疗，但尚未对此进行很好的研究[35]。

跟腱断裂

初步处理—跟腱断裂的初步处理包括局部冰敷、镇痛药(对乙酰氨基酚和/或NSAIDs一般足够)、休息(即借助拐杖不负重)、跖屈一定角度固定踝关节(一般用夹板)及转诊至骨外科医生。

跟腱完全断裂—所有跟腱完全断裂患者均需进行外科会诊。一项系统评价对14项随机和半随机试验中手术的疗效进行了评估，有以下发现[56]：

●手术修复相比非手术治疗降低了反复跟腱断裂的风险[12/240(5%) vs 30/249(12%)；RR 0.41，95%CI 0.21-0.77]。

●汇总结果表明手术治疗组除跟腱再断裂以外的并发症更常见，但是采用随机效应模型这一差异无统计学意义[70/240(29.2%) vs 20/249(8%)；RR 4.81，95%CI 0.78-29.56]。这些并发症包括感染、感觉异常(腓肠神经损伤)、组织黏连及深静脉血栓形成。

●尽管不同的结局测量指标使作者无法将合并数据，但除一项研究外其余所有研究均显示采取手术或非手术治疗的患者中，能够恢复到受伤前运动水平的百分比差异无统计学意义。

●该系统评价中包含的三项研究报道了与切开修复相比，经皮手术修复可以减少术后伤口感染(0/68 vs 12/66；RR 9.32，95%CI 1.77-49.16)，且不影响再断裂率。其他并发症的发病率差异无统计学意义。

●患者满意度及恢复时间的评估在各研究之间不同，无法得出明确的结论。

随后一项包含7项随机试验的meta分析也报道了相似结果[57]。在这篇文章中手术患者的再断裂率为3.6%，而非手术治疗患者为8.8%(OR 0.425；95%CI 0.222-0.815)。在这两项meta分析后发表的几项随机试验报道了一致结果[58]。

尽管这些系统评价中报道的手术患者的再断裂率较低，但一些研究的作者已质疑在治疗跟腱断裂时优先选择手术修复[59-63]：

●一项对照研究中，144例急性跟腱断裂患者随机分为手术组和非手术治疗组，两组均进行包括早期负重及早期活动范围锻炼的加速康复治疗[60]。尽管两组的再断裂率相当(手术组2/72 vs 非手术组3/72)，但软组织并发症(例如感染)更常发生于手术治疗组[13/72(18%) vs 6/72(8%)]。在一年和两年随访时，两组的其他重要临床结果，包括力量、运动及总体功能均相似。

●一项类似的试验中，42例急性跟腱断裂患者随机分入手术组或非手术组，两组的治疗包括在可移动的矫形器的协助下进行早期可控运动，并在8周时逐步达到完全负重[61]。两组之间并发症无差异，再断裂发生数量少且相近。

●尚未纳入上述两个系统评价的一项长期观察性研究中，945例连续治疗的急性和迟发性跟腱断裂患者采取一项结构化功能康复方案进行非手术治疗[59]。患者最初用非负重石膏管型将足固定在马蹄足位(跖屈位)，然后过渡到充气步行器，保持足跟抬高(高度逐步降低，两周降低一次)，最终接受物理治疗来改善步态、力量及活动性。按照此方案治疗的患者中，无论他们恢复到何种运动，再断裂率较低(急性肌腱断裂组2.8%；延迟断裂组2.7%)。

这些研究结果提示采取加速功能康复的非手术治疗方案可能避免手术治疗带来的并发症且不增加再断裂风险。如果其他的随机试验能够重复这些研究的结果，手术和非手术治疗的适当作用将需要重新考虑。

手术一般需要停止工作2-3个月。运动员恢复体育运动的时间一般为3-6个月。

根据一项纳入110例手术修复的跟腱断裂患者的随机试验，术后两周开始早期负重提高了术后早期(前6周)的生活质量评分，且不影响愈合[64]。六个月时，早期活动组及标准治疗组之间生活质量评分无差异。

非运动员及年龄较大的患者可能放弃手术，选择使用跖屈位短腿石膏管型或者带有足跟垫的功能性支具固定6-8周进行治疗。应告知这类患者再断裂的风险较高。理想的情况是应该在损伤48小时内进行石膏固定。

对于被发现在诊断前跟腱已经断裂数周或数月的患者，支具固定术后再采用物理治疗是一种合理的治疗方法。

跟腱部分断裂—跟腱部分撕裂或断裂的临床诊断并不完善，也缺乏确定最佳治疗方案的相关研究。超声和MRI的使用增多可能改善这一状况。手术或保守治疗，哪一个能够带来更好的结果还不明确[65,66]。如同治疗慢性跟腱病那样，我们对大多数跟腱部分撕裂的病例采取非手术治疗。 (参见上文‘慢性跟腱病’)

随访治疗—再损伤的预防是随访治疗的核心。10%的跟腱断裂发生于既往损伤的跟腱。跟腱损伤的预防很快会在下面进行讨论。

尽管没有研究证实离心型运动有利于预防急性跟腱损伤，但我们建议一旦康复治疗完成且症状缓解，患者可以继续进行此类练习。我们相信这可能对开始更高强度训练方案的运动员尤其有益。 (参见上文‘慢性跟腱病’)

因慢性跟腱病接受治疗的一些患者存在持续症状，但不清楚完成适当设计，强调高负荷抗阻运动康复方案的患者是否也如此。未完全恢复的患者可能会出现再损伤[67]。

预防

一般措施—多种干预措施可以减少发生新的或复发性跟腱病和其他下肢损伤的风险。这些干预措施将单独详细讨论。与预防跟腱病和跟腱断裂有特殊相关性的研究和干预措施将在下面描述。 (参见“跑步相关下肢损伤的概述”，关于‘能降低损伤风险的训练建议’一节)

在进行任何剧烈运动前，进行合适的动态热身非常重要。尽管很少有研究专门从这个角度评估跟腱，一项对新步兵的前瞻性观察研究结果提示进行这样的热身和避免寒冷天气训练能够减少跟腱病发生的风险[7]。一些患者恢复活动时，额外支持会有所帮助(图片 3)。

目前缺少临床研究评估拉伸活动对跟腱病的特定影响。然而，许多临床医生认为肌肉力量或柔韧性不平衡使某些运动员易于受伤。我们相信将在训练后进行拉伸或将热身活动纳入到跟腱损伤预防方案中是合理的。常用方法包括在手臂支撑墙壁时拉伸腓肠肌和比目鱼肌，或使用拉伸带使足背屈。对于接受运动教练、物理治疗师或运动医学专科医生评估并发现柔韧性或力量存在失平衡，以及接受适当训练技巧的指导的患者，这类拉伸可能有帮助。

尽管体质指数(body mass index, BMI)高与肌腱问题相关，但没有研究清楚表明减轻体重能够预防此类问题。然而，常识提示肥胖患者应该努力减肥以减轻下肢负担，减肥还有许多其他健康益处。 (参见“成人肥胖：治疗概述”和“成人肥胖的健康危害”)

使用氟喹诺酮类药物患者的预防措施—氟喹诺酮类药物相关肌腱问题的风险较低。但是，对于需要使用氟喹诺酮类治疗的运动员或活动量较大的患者，采取预防措施减少跟腱病或跟腱断裂风险是合理的。目前缺乏判定哪种措施最有效的高质量证据，但以下的步骤是合理的[68]：

●开始首剂氟喹诺酮类药物时，运动员应该减少训练量及训练强度，并在抗生素疗程期间维持这种低训练量和强度。指导氟喹诺酮类药物治疗完成2-4周后才允许进行高强度训练或冲击性活动(如短跑、跳跃、全速对抗训练或比赛)。

●跑步运动员应该在治疗的头7日将总跑步里程降到正常训练量的60%，避免山坡跑训练或速度间歇跑训练。治疗完成后2周仍然无症状的跑步运动员可以每周增加10%的里程数，但接下来的两周时间内仍不要进行速度训练或山坡跑训练。如果他们选择在此期间进行比赛，应该告知其发生跟腱断裂的风险相对较高。

●参与增加跟腱损伤风险的场地运动(例如足球、橄榄球)或其他多向运动(如网球)的运动员可以在氟喹诺酮类药物治疗完成后2-4周间选择恢复正常运动和比赛。但是，最好逐渐增加运动量，应该告知早于4周恢复完全运动的运动员发生跟腱断裂的相对风险更高。

●在治疗期间无症状和完成抗生素全程治疗的运动员，可按照上述方法开始逐步恢复全量运动，但应该自行密切监测任何跟腱或跟腱周围的肌肉骨骼症状。如果在这段时间内出现症状运动员应该停止所有体育运动，并且让经验丰富的医生进行评估。假定没有损伤，一旦症状缓解他们可以逐渐恢复全量运动。

●正在接受氟喹诺酮类抗生素治疗或此治疗开始后最初3-6个月出现跟腱周围症状或压痛的运动员应接受客观评价，最好使用肌肉骨骼超声以评估跟腱病或其他损伤的表现。检查结果提示跟腱病的患者一般需要接受离心型运动康复方案以及可能的辅助治疗。患者恢复运动的时间取决于临床反应，平均需要6-12周。 (参见上文‘影像学检查’和‘使用抗阻运动的康复’)

患者教育—UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：跟腱病(基础篇)”)

总结与推荐

临床表现和诊断

●急性跟腱痛一般发生于运动员突然增加训练强度的情况下。慢性跟腱痛(大于3个月)可能是由于持续应力、跑步力学不良或跑鞋不合适造成。已经变弱或退变的跟腱承受突然的剪应力时就会发生断裂。 (参见上文‘流行病学和危险因素’和‘损伤机制及病理生理学’)

●跟骨后至腓肠肌-比目鱼肌复合体之间区域的疼痛可由许多情况引起(表 2)。当跟腱断裂是引起疼痛的实际原因时最容易误诊为踝扭伤。不要因为患者可以跖屈或行走就推断无跟腱断裂。 (参见上文‘鉴别诊断’)

●跟腱病患者通常表现为到跟骨后部上方2-6cm处疼痛或僵硬。他们可能为近期增加训练强度的休闲运动员或竞技运动员。疼痛在运动时加剧，休息一段时间后缓解。在有突然以足为轴旋转或快速加速的剧烈体育活动中，突然施力于跟腱时会发生跟腱断裂。一些患者可听到“啪”的响声，并感到严重急性疼痛，但无痛并不能排除断裂。 (参见上文‘临床表现’)

●检查应该包括触诊跟腱是否有压痛、增厚或缺损。注意水肿或血肿可能会掩盖跟腱缺损。跟腱病患者通常在跟腱附着点上方2-6cm处有局部压痛。附着点疼痛提示跟骨滑囊炎或可能的附丽病。 (参见上文‘体格检查’)

●腓肠肌挤压试验(即Thompson试验)是能够准确检查跟腱完全断裂的方法(图片 2)。很多肌腱完全断裂的患者能够行走。 (参见上文‘体格检查’)

●跟腱病(无断裂)是一项临床诊断的疾病。影像学检查一般无必要。X线平片一般对诊断无帮助。肌肉骨骼超声及磁共振成像(MRI)是用于帮助诊断跟腱断裂的准确检查方法。 (参见上文‘影像学检查’)

治疗和预防

●所有跟腱完全断裂的患者应该进行外科会诊。对于保守治疗3-6个月无改善的跟腱部分撕裂和慢性跟腱病患者，咨询跑步者专科门诊、运动医学专科医生、理疗师或骨外科医生可能有好处。 (参见上文‘转诊指征’)

●急性跟腱病的标准治疗包括休息、冰敷及肌腱支撑。对于慢性中段跟腱病(症状超过3个月)，我们建议使用强调高负荷的抗阻运动的康复方案(表 5)(Grade 2B)。运动方案和治疗慢性跟腱病其他可能的干预措施在本文中进行了讨论。 (参见上文‘急性跟腱病’和‘慢性跟腱病’)

●我们建议跟腱断裂采用手术修复治疗(Grade 2A)。这个建议适用于高度重视恢复到伤前水平活动能力并愿意接受较高治疗并发症发生率的运动活跃患者。不做运动的患者及不愿意接受较高的并发症发生率的患者可以选择非手术治疗。相比切开修复，经皮手术修复可能减少术后伤口感染率。对于术后患者及选择非手术治疗的患者，早期活动和功能康复可以提高功能及生活质量，且不影响愈合。 (参见上文‘跟腱断裂’)

●多种干预措施可以减少下肢损伤发生的风险，包括跟腱病。 (参见“跑步相关下肢损伤的概述”，关于‘能降低损伤风险的训练建议’一节和‘预防’)