女性性功能障碍（FSD)的治疗 一、 一般性教育 对妇女性功能的评估，首先应进行全面的临床问 诊，查明患者性功能障碍的病因，确定诱发的原因、持 续的时间及确定其痛苦的程度。应帮助患者与性伴 侣了解生殖系统解剖和正常的性生理反应过程，让患 者了解年龄增长和血管功能衰退所引起的性生理改 变，强调一般健康状况与性功能的关系，并应向患者 强调戒烟戒酒对维持或恢复性功能的重要性。女性形体差或自卑的问题也是导致其低性欲的因素之一， 可以通过增加自我认识和提供积极的性体验加以改 善。此外，由于性欲和性兴奋是交织在一起的，增强 女性的性兴奋和性快乐技巧也会增加她的性动机。 二、 心理治疗 健康的心理和人际关系是影响妇女性欲的重要 因素。心理因素可以包括精神疾病( 例如焦虑、抑郁、 人格障碍等) 、体形差、性创伤史等。治疗妇女性欲的 心理方法包含了性疗法、认知行为治疗( cognitive behavioral therapy，CBT) 、基于正念的干预( mindfulness-based interventions， MBI) 和家庭系统治疗［3］。 2. 1 性疗法 性疗法是一种专业的咨询或心理治 疗，通过使用特定的技术来解决性欲、觉醒、性高潮和 疼痛等问题。一般而言，性疗法是在个体、夫妇中进 行的短期( 约 3 个月) 治疗。性治疗通常包括心理教 育、夫妇性敏感区认知和咨询。性治疗的核心是对夫 妇进行性感集中疗法( sensate focus therapy) ，减少对 性生活的回避和焦虑，提高性伙伴之间的性交流，应 采用循序渐进的方式将双方重新引入性活动，增强彼 此间亲密关系。性感集中疗法是一种依据系统脱敏 理论设计的行为疗法，对性唤起障碍患者有很好的效 果。该疗法的出现对人类性治疗学起到了划时代的 推动作用。它认为皮肤是最大的性器官，也是与生殖 系统有别的人类性系统的中心器官，由爱抚而触发的 身体感受是性的重要肉体因素，这是性感集中疗法的 最基本要素; 它同时认为，夫妇中任何一方的性功能 障碍均会累及另一方，故夫妇共同参与是基本原则之 一，将夫妇作为一个整体来处理，才可能取得疗效和 巩固疗效。性感集中疗法在性功能障碍的治疗中有 着广泛的适应证，包括男、女心理性的性功能障碍，并 对器质性的性功能障碍同样具有辅助治疗的作用。 虽然它还存在着局限性和缺陷，但至今仍然是各国性 治疗机构采用的主要治疗手段之一。 2. 2 认知行为治疗( CBT) CBT 的重点是识别和改 变不正确的性行为和认知。不合理信念和错误思维 方法是患者 FSD 之源，摆事实讲道理和布置作业，让 患者纠正不合理的信念或错误推理方法，以达到治疗 目的。 2. 3 基于正念的治疗( MBI) MBI 是治疗 FSD 潜在 的有效方法［4］。MBI 是将“注意当下”与“不作评判” 作为核心思想与主要方法， MBI 与 CBT 不同之处是它 专注于接受当前的思想和情绪，而 CBT 通常的目的是 直接重构自己的思维。 2. 4 家庭系统治疗 家庭系统治疗的出发点是基于 性生活是家庭整体生活的组成部分。FSD 的产生与 夫妇双方均有关系，因而夫妇双方应加强交流，女方更应主动提出自己的喜好，在性生活中积极参与主动 配合。夫妇双方作为一个整体需加强沟通，互相主动 以治疗 FSD。 三、 物理治疗 盆底肌肉参与性交的过程，对维持正常性生活有 着重要的意义。腹部肌肉、盆底肌肉和大腿肌肉在性 交时起到很重要作用，与血管充盈、神经功能成为性 功能的三个重要因素。有意识地形成条件反射，控制 盆底肌肉运动，能更好地增加性兴奋程度和持续性， 改善和提高性生活质量。 3. 1 电刺激治疗 盆底损伤能导致女性性功能障 碍，尤其是性高潮障碍，利用神经肌肉电刺激治疗仪 对盆底肌肉进行放松的刺激治疗，解除阴道局部肌肉 的痉挛和紧张。对于阴道松弛导致的性感受障碍，通 过神经肌肉电刺激治疗仪刺激强化盆底Ⅰ类和Ⅱ类 肌肉收缩力，改善阴道松弛状况提高性生活质量。 3. 2 生物反馈疗法 利用现代电子学仪器，把与心 理生理过程有关的人体功能活动的生物学信息加以 处理和放大，训练 FSD 患者对这些信息的识别能力， 有意识地控制自身的心理活动，解除性紧张、性焦虑 和性恐惧，提高性感觉。 3. 3 行为疗法 包括放松训练、 Kegel 锻炼、性高潮 肌肉感觉训练、局部刺激训练和催眠术等一系列治疗 方式，可根据 FSD 的不同类型选取单一或者组合方式 进行训练。 3. 3. 1 放松训练 通过放松身心、加速新陈代谢 治疗阴道痉挛。逆转引起痉挛的条件反射，需要夫 妇共同参与，在妻子的直视和控制下，将涂有消毒 润滑油的扩张器插入阴道。扩张器由最小号开始， 逐步加大至相当于阴茎直径大小。如果较大的扩 张器能成功地插入阴道，将其保留在阴道内几个小 时。用这种方法就可以使阴道痉挛逐渐减轻直至 消失，妻子也在此过程中学会适应阴道内放置东 西。此后转入进一步的治疗，临床上可以应用神经 肌肉电刺激治疗仪进行盆底肌肉的放松治疗，对阴 道痉挛也有很好的疗效。 3. 3. 2 Kegel 锻炼 女性将手指伸入阴道并收缩肛 提肌，体会肛提肌夹紧手指的感觉，移开手指时肌肉 收缩保持3 秒，放松，重复 10 次; 女方不放入手指，自 己有意识地收缩、放松阴道外口括约肌，重复 10 ～ 15 次;女方自己想象阴道内塞入东西时的感觉，主动收 缩阴道肌，保持收缩 3 秒，放松，重复 10 次。这种方 法可以治疗阴道痉挛和阴道松弛。 3. 3. 3 性高潮肌肉感觉训练 通过主动收缩阴道 肌、尿道肌和肛门肌，训练附着在会阴中心腱，围绕阴 道周围和尿道周围的坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴浅横肌的收缩感觉，治疗性高潮障碍。也可辅助自 慰或振荡器达到治疗的目的。 3. 3. 4 局部刺激训练 在不受外界干扰的时间和地 点以自己喜欢的方式，自我刺激阴蒂达高潮。对于自 慰方式治疗失败的患者可利用振荡器来治疗。通过 机械振动产生低或高频率的刺激，从而使感受器获得 足够的刺激，诱发性兴奋，促进性高潮。 3. 3. 5 催眠术 利用催眠术使受术者进入催眠状 态，然后运用心理分析，采取暗示、模拟、想象、年龄倒 退、临摹等方法进行治疗，清醒后使 FSD 患者回归到 自然的性反应状态。这种方法对歇斯底里性痉挛症 状，如阴道痉挛和性交疼痛的效果最好，但对涉及神 经系统所引起的症状效果不理想。 四、药物治疗 睾酮、替勃龙、安非他酮、西地那非、黑色素皮质 素受体激动剂和脱氢表雄酮( DHEA) 等药物已经用于 治疗 FSD 患者，特别是低性欲患者。氟班色林( Flibanserin)［5］ 是目前为止美国食品和药品管理局 ( FDA) 批准的第一种用于治疗绝经前性功能障碍，特 别是性欲低下的药物，最近的研究显示［6］，其对于绝 经后性欲低下的女性也有效。氟班色林一方面作为 5-羟色胺( 5-HT2A) 受体的拮抗剂，另一方面又是 5HT1A受体激动剂。通过这种双向作用，既降低 5-羟色 胺的抑制作用，又增强多巴胺的兴奋作用。具体用法 是睡前口服 100 mg。其潜在的副反应有头晕、嗜睡、 恶心和疲劳等。 最新的随机试验表明［7］，含有 3 种低浓度血管扩 张剂的外用乳膏( 含有茶碱 2%、硝酸异山梨酯 0. 3% 和甲磺酸双氢麦角毒碱 0. 065%) 对 FSD 有潜在的治 疗作用，对绝经前和绝经后的 FSD 妇女可能具有更安 全的治疗作用。活性乳膏主要通过增强环磷鸟嘌呤核 苷( cGMP) 和中枢效应发挥其有益作用，增强性功能。 五、 其他疗法 5. 1 健康生活方式 健康饮食、适度睡眠和体育锻炼 可以促进整体健康和性健康，对抗或预防某些已知的危 险因素，例如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒、滥用 药物等，是治疗 FSD 的基础和重要组成部分。对于性 活动比较活跃的女性，减肥可以改善她们的生活质量。 5. 2 手术治疗 近年来兴起的女性生殖器整形手术 ( female genital cosmetic surgery， FGCS) ，主要包括阴道 紧缩术、大小阴唇整形术、大阴唇丰满术和 G 点增强 术等，该类手术宣称可以改善性生活质量，但在高质 量的研究中发现， FGCS 在改善性功能方面的价值仍 不确定［8］。阴道松弛的妇女选择性阴道紧缩可能会 改善性功能的某些方面，但在这些类型的手术中，阴道干燥和异位症仍然是人们关注的问题。需要更多 的循证医学证据证明阴道紧缩术的有效性［9］。 5. 3 盆腔神经调节 是通过腹下神经感觉纤维调节 生殖交感神经。一些证据表明［10］，骶部或阴部神经调 节可以提高初级传入信号强度，从而提高性反应和性 满意度。 5. 4 基于互联网的干预 对于那些想要治疗 FSD 但 又太尴尬或急于与临床医生讨论自己的 FSD 的女性 来说，基于互联网的治疗可能是一种治疗选择，互联 网适合于为 FSD 患者提供心理治疗［11］。通过互联网 为媒介，可以提高阴道痉挛所致性交困难的疗效［12］。 计算机辅助的虚拟技术也被应用于治疗 FSD，让患者 在虚拟的特定治疗场所中按计算机所编定的程序去 体验各种性的感受，帮助患者解决相应的问题。相信 随着该项技术的发展，这一疗法将有光明的前景。 5. 5 基因疗法 近年来，基因疗法在临床应用中取 得了长足的进步［13］。性器官位于体表且血液循环较 慢，适于基因治疗。未来可以将特异基因转入到宿 主，从而达到改善、治疗 FSD 的目的。 随着医学的发展和人类对于生活质量要求的提 高， FSD 不再是难言之隐，对于 FSD 的治疗也不再是 束手无策，行之有效的治疗方法层出不穷。性功能已 被概念化为一个循环( 而不是线性的) 的过程，强调社 会、心理、内分泌、环境和生物因素的综合治疗，未来 的治疗目标包括情感学习、正常触觉的恢复、生长因 子治疗、基因治疗、基于干细胞的疗法和再生医学，同 时使用集中和外周作用的疗法可以优化治疗效果［14］。 妇产科医生在日常的工作中也应关注性健康，必要时 主动询问就诊者关于性功能方面的问题，并积极提供 解决方案，为女性及家庭造福。 陈双全医生门诊时间：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。 地址：四川省南充市顺庆区—茂源南路1号—川北医学院附属医院—泌尿外科
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