乳房切除术的麻醉纲要

乳房切除术

Edna Ma, MD

——彭成为(译),张晓庆(审校)

基础知识

概述

总论

•乳房切除术是一种部分或完全切除单侧或双侧乳房的外科手术。这个手术主要用于切除已确诊的乳房癌性肿瘤或预防性切除可能患癌的乳房（防止基因易感倾向的患者患癌）。

•“乳房肿瘤切除术”或“广泛局部切除术”涉及外科切除可疑肿瘤和环绕在周围的正常乳房组织边缘，尽可能多保留正常乳房组织。

•做为阶段性目标，外科手术可能涉及腋窝淋巴结探查和切除，称之为“前哨淋巴结活检”^[1]。前哨淋巴结是证明任何癌症转移性疾病首先的腋淋巴结，是乳房回流淋巴结。

•一些病人选择乳房切除术后立即重建（在同一个麻醉下），包括背阔肌皮瓣或横向腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）组织移植或置入一个组织扩张器。

体位

仰卧位，上肢能自由活动，以便手术中接近腋窝。

切口

•接近覆盖肿瘤的部位

•如果使用保留乳头技术可采用乳晕切口。

手术时间

取决于病变范围和是否重建，时间可变化：1-5小时。

预计出血量

从<50ml到几百毫升，取决于重建的范围。

住院时间

乳房切除术可以当日出院。

手术特殊装备

•如果安排前哨淋巴结活检，蓝色燃料（由外科医生实施）或少量放射性标记物（由放射医生实施）注射在肿瘤附近，使淋巴管和淋巴结染色，以便使前哨淋巴结更直观。

•手术过程中可使用盖氏计数器定位摄取最活跃的淋巴结。

流行病学

发生率

•女性：124.2/100000，每年。总发病率有下降趋势，与废止激素替代治疗有关^[2]。

•男性：占所有乳腺癌的1%。

患病率

美国女性最常见的癌症（不包括皮肤癌）。

发病率

1998年于2007年之间，乳腺癌发病率下降了2%^[2]。降低仅发生在50岁以上者。

死亡率

•美国女性癌症死亡原因里排名第二。

•幸运的是，从1990年（死亡率2.3%，40-50岁3.3%）以来，总的趋势在下降。这主要归功于乳腺X线技术以及治疗水平的提高。

•在美国，将近1/35的妇女死于乳腺癌。

麻醉目标/指导原则

•在做出诊断或可能性诊断后，病人可能会焦虑。

•在这类病人中疼痛和术后恶心、呕吐是最常见的问题。多模式、非阿片用药方案已被提倡和研究（包括扑热息痛、右美沙芬、塞来昔布、加巴喷丁、地塞米松、全凭静脉麻醉及术中昂丹司琼）。

术前评估

症状

症状从没有症状至皮肤改变、疲劳、明显的包块以及少见的肿瘤侵犯骨头引起的疼痛，非常不同。

病史

风险因素包括：年龄（>50岁），家族史（第一代亲属），较早的初潮、更年期推迟、第一次怀孕年龄较大以及从未怀孕者（推测其乳房雌激素暴露时间延长）。

体征/体格检查

•可能包括表面皮肤改变（“橘皮样”皮肤）、乳头溢乳、病人自己或常规体检时发现明显的包块。

•病变也可能被乳房X线筛选发现^[2]。

药物治疗

•化疗药物：阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇。

•激素治疗：三苯氧胺（混合雌激素兴奋-拮抗剂）或来曲唑（一种用于终止雌激素作用的芳香酶抑制剂）。

•化疗止吐药：昂丹司琼或胃复安。

诊断性检查&实验室/研究室解释

•病人的病史中有标准的筛选实验（例如CBC、化学药物）。

•肿瘤晚期或新近化疗的患者可能伴有全血细胞减少症。

•BRCA1和BRCA2是乳腺癌的易感基因。HER2/neu，一种原癌基因，也是在乳腺癌中表达。

伴发的器官功能障碍

•除了区域淋巴结转移，转移性疾病包括骨骼、肝和肺。

•评估化疗药物（阿霉素）引起的器官损伤。

治疗

术前准备

术前给药

•考虑使用抗焦虑药物并滴定给药直至有效。

•术前充足补水可降低术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）。

特别关注知情同意

•患者常较早到达，以便放射科放置金属线定位肿瘤部位或注射放射性核素进行淋巴显像。在这种情况下，应确保在使用抗焦虑药物之前签署手术同意书。

•如果乳房肿瘤切除术或组织活检术在深度镇静下完成，应讨论合适的镇静目标。

抗生素/常见有机微生物

•乳房肿瘤切除术和组织活检术可能不需要预防性应用抗生素。然而，穿刺针定位和金属丝置入需要预防性应用。

•广谱第三代头孢菌素，例如头孢唑林可抗皮肤菌群。

术中管理

•深度镇静可能更适用于乳房肿瘤切除术或组织活检术。

•LMA（喉罩，Laryngeal Mask Airway）或ETT（气管内插管，endotracheal tube）全麻适用于乳房切除术。

•为了给外科医生提供一个静止的术野，重建手术常常需要实施神经肌肉阻滞。所以，也可以选择ETT。

•文献中，颈部硬膜外麻醉（Cervical Epidural Anesthesia，CEA）作为单一的麻醉技术已有讨论，因为其有麻醉效果好、可以避免PONV、价格便宜等优势。但很少实施，因为已报到的并发症^[4]。

•文献中，胸部硬膜外麻醉（Thoracic Epidural Anesthesia，TEA）用于改良改良根治术作为单一的麻醉技术已有讨论，因为其有比全麻术后镇痛效果好、恢复快、价格低等优势。

监护

•标准ASA监护。

•避免在手术同侧手臂建立静脉通道和无创血压监测（non-invasive

blood pressure ，NIBP），以把淋巴水肿和干扰手术的风险最小化。

•如果有化疗用的留置导管，可以使用。考虑使用肝素冲洗端口。

诱导/气道管理

•深度镇静：滴定给药至适合局麻注射的深度。

•全麻：静脉诱导；如果静脉通道建立困难或受限，可行面罩诱导。

维持

•平衡的应用静脉或吸入麻药。基于丙泊酚的全凭静脉麻醉可能会降低PONV。

•地塞米松用于PONV，诱导后立即使用，以避免肛门瘙痒或灼痛。

•如果外科医生注射亚甲蓝染色，可由于全身性吸收导致脉搏氧读数一过性降低。

拔管/紧急事件

标准的拔管程序。

术后护理

床位管理

•对不复杂的乳房切除术，通常临时床位就够了。

•TRAM重建术后护理要求较高。

镇痛

•PCA

•留置导管输入局麻药至伤口（例如“On-Q PainBuster”泵）。

•胸部硬膜外镇痛。

•肋间神经阻滞。

并发症

•阳性边缘要求重新切除。

•感染。

•血肿或皮下积液。

•淋巴水肿。

•重建失败。

•PONV。

预后

预后取决于分期。Ⅰ期（T1N0M0）5年生存率92%，Ⅳ期（任何T，任何N，M1）是14%。

参考文献

1. Gerber B, Krause A, Reimer T, et al. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple–areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann Surg. 2003; 238(1):120–127.

2. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med. 2007;356: 1670–1674.

3. American Cancer Society. How Many Women Get Breast Cancer? Overview: Breast Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2009.

4. Gartner R, Kroman N, Callesen T, et al. Multimodal prevention of pain, nausea and vomiting after breast cancer surgery. Minerva Anesthesiol. 2010; 76(10):805–813.

5. Yeh CC, Yu JC, Wu CT, et al. Thoracic epidural anesthesia for pain relief and postoperation recovery with modified radical mastectomy. World J Surg. 1999;23(3):256–260.

6. Lewis JW, Shavit Y, Terman GW, et al. Apparent involvement of opioid peptides in stress-induced enhancement of tumor growth. Peptides. 1983;4: 635–638.

7. Gottschalk A, Sharma S, Ford J, et al. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg. 2010;110:1636–1643.

另可见（标题、索引、电子阅读设备）

•PONV

•硬膜外

编码

ICD9

174.9 乳房恶性新生物（女性），非特定的

ICD10

• C50.919 非特异性女性乳房非特定部位恶性新生物

• C50.929 非特异性男性乳房非特定部位恶性新生物

临床要点

•潜在的麻醉干预可减弱外科应激反应和肿瘤的发生，包括：采用区域麻醉、COX抑制（例如塞来昔布、消炎痛）、正常体温和β阻滞剂^[7]。

－动物研究表明，区域麻醉降低新陈代谢和取得最优的术后镇痛效果。外科手术和全身麻醉可能抑制免疫系统、激活神经内分泌和交感神经系统。

－免疫抑制以及由此促进癌症的进展，细胞因子、趋化因子、前列腺素和COX被认为可以终止这一过程。此外，疼痛可刺激下丘脑-垂体-肾上腺素轴并激活交感神经系统。动物研究还证实：这些可导致免疫抑制和自然杀伤T细胞活性抑制，因此促进肿瘤的发展^[6]。