帕金森专科医生的临床笔记五：帕金森病的吞咽障碍，风险就在你身边

病例摘要：

几周前，内科请我会诊一个80多岁的老婆婆。帕金森病诊断十多年了，服药有改善，但是由于病程长，该出现的问题也都出现了。这次因为肺部感染入院，治疗后症状已经控制。请我会诊最大的问题是，患者吞咽功能障碍，而患者拒绝下胃管。

我去会诊时，出乎我意料的是，老婆婆神志非常清楚，理解力基本正常。虽然已经严重口齿不清，但隐约可以表述自己的想法。核心的思想是，就是不要下胃管。吞咽障碍是近一年多的事，出现过误吸，有惊无险地好了。如今，老婆婆已经瘦成了仅有60斤，营养严重不良，服药也有困难。我以为她想放弃治疗了，但是交谈中她并没有流露出只求速死的打算。她以为，像之前一样，她会好的，她还要出院回家，我给她调整完药物就可以走了。她觉得医生只是在吓唬她，其实到时候有办法。我很无奈，建议老年科团队继续做她的工作。

这周一问起内科医生患者的情况，告诉我老婆婆已经走了，出院前痰液梗阻，没抢救过来。。。

关于帕金森病吞咽障碍的几个数字：

• 在晚期帕金森病中发生率100%

• 有自觉症状的患者仅有35%

• 无自觉症状的患者，纤维内镜或吞咽造影检查发现有异常的超过50%

• 隐性误吸（无呛咳）比例为15%

• 肺炎是帕金森病最常见的死因（33%）

• 坠积性肺炎是帕金森病患者3年内死亡的最强预测因素

• 发生慢性吞咽障碍后的平均生存时间为15-24个月

• 美国官方统计结果显示，由于胃肠功能障碍（包括吞咽障碍）带来的帕金森病患者医疗费用支出增加约10%

帕金森病吞咽障碍的表现形式：

吞咽障碍的直接后果：

• 进食不足，营养不良，体重下降，分解代谢增加，能量消耗

• 坠积性肺炎

什么样的患者更需要吞咽评估：

• H&Y>3

• UDPDRS III>26

• BMI<20/非控制性体重下降

• 痴呆

• 抑郁

• 流涎

• 构音障碍

• 病程超过10年

吞咽障碍的处理：

• 一般性建议：康复训练（咨询专业康复治疗师）；生物反馈

• 药物治疗：优化左旋多巴用药方案；肉毒素注射

• 手术治疗：DBS；rTMS；神经肌肉电刺激（NMES）

协和医院MDT团队在做的事：

针对吞咽障碍，我们MDT的成员包括神经科、康复科、消化科、耳鼻喉科、营养科、药剂科、放射科。通过吞咽造影分辨不同时期的吞咽障碍，及早发现临床下的隐患。营养科会从营养状态给出营养补充内容和形式的建议，例如添加食物增稠剂，管饲饮食等。轻的患者可以进行康复训练治疗。重的患者在必要时可以进行耳鼻喉科的手术干预。

写在最后：

科普不是耸人听闻，也不能信口开河。摆事实讲道理，最终希望患者了解更多，误解更少。

知道才能做到，做到才有可能带来改变！

With knowing comes caring, with caring comes change!

参考文献：

Simons JA et al. Swallowing Dysfunctions in Parkinson’s Disease. Int Rev Neurobiol. 2017;134:1207-1238.