张成顺教授〖沈阳卫生与生活报〗谈骨折后警惕骨不连

作者简介：张成顺，骨科专家。1973年毕业于济宁医学院。从事临床、教学、科研工作48年。任职济宁医学院附属医院骨科主任医师、教授退休。擅长脊柱骨关节疾患、创伤,骨不连、股骨头缺血性坏死等的诊治。注重颈椎、腰椎、髋关节置换等的再手术研究。现任济宁市中医院骨伤科微创首席专家。

1.骨不连的原因

骨不连的原因虽多，但总的说来,人为因素(医原性)大于其他因素。

全身因素

年龄不同年龄骨折愈合的时间差异很大,如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合,成人股骨骨折一般需3个月左右才能愈合。儿童骨折愈合较快,老年人 则所需时间更长。健康状况健康状况欠佳,特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱等,骨折愈合时间明显延长。药物抗风湿类和抗炎镇痛剂应用较多,可影响骨折愈合;抗凝血药、激素类药也能使骨折叙合减慢。

局部因素

局部因素是造成骨不连的主要因素。大致包括以下几个方面:

骨折的类型和数量骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或-骨多段骨折，愈合较慢。

骨折部位的血液供应这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同,骨折段的血液供应状况也不同。
软组织损伤程度严重的软组织损伤,特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。
感染特别是开放性骨折，?局部感染可导致化脓性骨髓炎,出现软组织坏死和死骨形成,严重影响骨折愈合。

此外，有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间,不仅影响骨折的复位,而且阻碍两骨折端的对合及接触,使骨折难以应合甚至不愈合。 治疗方法不当：

1.反复多次的手法复位,可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合,应予避免。凡已达到功能复位标准者,则不宜再行复位。

2.切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供,可能导致骨折延迟愈合或不愈合。

3.开放性骨折清创时,过多地摘除碎骨片,造成骨质缺损，影响骨折愈合。

4.骨折行持续牵引治疗时,牵引力过大，可造成骨折段分离,导致骨折延迟愈合或不愈合。

5.骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长,不利于骨折愈合。

6.过早和不恰当的功能锻炼,可能妨碍骨折邮位的固定，影响骨折愈合。

2.骨不连的临床表现

骨不连有其好发部位，以四肢长管状骨多见，诊断依据和临床表现如下:
异常活动骨折断端有异常活动，在做骨折断端活动检查时有假关节异常活动，即可初步诊断为骨不连。骨折后4个月的异常活动有可能是延迟连接，骨折后8个月仍有异常活动的为骨不连。

疼痛患者站立、上肢试做负重，在骨折段两端加力或纵向叩击时,产生疼痛。

畸形与肌萎缩多数骨不连患者肢体可有成角、缩短与旋转畸形，由于长时间不能使用肢体，关节挛缩畸形与肌肉萎缩都可同时出现。

负重功能丧失患者骨干骨折后的骨不连负重功能丧失，上肢不能提重物，下肢不能站立,如股骨颈折不连接可有跛行。

骨传导音降低骨不连或骨延迟连接者的骨传导音较健侧弱。

3.确诊骨不连影像学检查很重要

骨不连的确诊除根据病史、临床表现症状、体征等外,很重要的是要进行影像学检查分析，以供临床医生作为诊断参考.依据，为进一步制定治疗方案和实施措施提供科学依据。

X线检查能发现骨折端有间隙、骨折端硬化、骨折面光滑清晰、骨髓腔封闭、骨质疏松、骨痂间无骨小梁形成、假关节等。

ECT检查是判断骨折愈合的可靠依据,对延迟愈合和不愈合的骨折、判断有无血运不良有重要价值。

骨髓腔造影(骨髓腔内静脉造影),多用于胫骨骨折不愈合。虽然骨不连在临床上可用其他方法了解,但难以得出早期诊断，用此法可早期诊断骨折是否发生骨不连,以便早日改变治疗措施，而不致将骨不连推迟到8个月之后再做相应处理。

4．骨不连的西医治疗

根据骨延迟愈合和不愈合的不同病情选择不同的治疗措施。

骨不连的早期治疗

全身及抗感染治疗加强全身营养，补足钙、维生素及蛋白质等。若有感染,要迅速控制感染，力争伤口早日愈合。

局部治疗：

1.用电刺激。

2.及时检查发现固定上的问题。

3.反应性骨延迟愈合,这种X光片显示骨硬化征相并不意味着骨细胞死亡,恰恰相反，它说明骨端血运丰富,引起大量骨生成。这一现象有着重要的治疗意义。

尽管有许多治疗骨不连的方法：植骨术加可靠固定是治疗骨不连的重要方法，但植骨术(特别是自体)仍然是治疗骨不连的重要方法之一。在同一人体上将骨从一个部位移植到新的部位，称自体骨移植，它的成功率最大。

5.骨不连的中医治疗

中医对骨析有四大治疗方法:1.整复局邮外固定↓对骨不连楼部位，选择适宜的小夹板外固定,确保纵向应力刺激,促进骨愈合。2.练功:注重正确的功能锻炼,不但可以防止并发症,有利于功能恢复，还能促进骨折愈合。3.内服药。4.外用药。临床上根据不同体质、不同部位辨证施治。
骨不连的内治法行气活血法又称为行气消瘀法。它包括活血化瘀与理气的药物应用。常用方为:

复元活血汤组成柴胡15克，天花粉10克,当归尾10克,红花6克,穿山甲10克,酒漫大黄30克,酒精桃仁12克。用法水煎、分2次服。

补气养血法骨折后,由于长期卧床不能经常活动,日久会导致体质虚弱而出现气血号损,故宜用补气养血法。适于平素气血虚弱而出现气血耗损较重，筋骨萎软或迟缓愈合者,常用方为:四君子汤 组成党参10克，炙甘草6克,白术12克。用法水煎服，每日1剂。十全大补汤组成党参10克，白术12克,茯苓12克,炙甘草5克,当归10克,川芎6克,熟地黄12克,白芍12克,黄芪10克，肉桂0.6克(冲服)。用法水煎服，每日1剂。
补益肝肾法 根据所谓肝主筋、肾主骨学说治疗骨不连用此法。常用方为: 壮筋养血汤组成当归9克,川芎6克,白芍9克,续断12克，红花5克，生地12克,牛膝9克,牡丹皮9克,杜仲6克。用法水煎服，每日1剂。 生血补髓汤 组成生地12克，芍药9克，川芎6克,黄芪9克，杜仲9克，五加皮9克,牛膝9克,红花5克,当归9克,续断9克。用法水煎服，每日1剂。骨不连的外治法 本法较多。有外用药物、手法、夹缚固定、牵引、手术和练功疗法等。对骨折不连接可酌情选择运用。外用药物是中医学治疗骨折的重要方法之一，此法具有局部消肿止痛、活血化瘀、接筋续骨等功效。外用药的剂型如下:外敷接骨散 组成骨碎补，血竭,硼砂，制乳香，制没药,土鳖，续断，大黄，自然铜各等份。
用法共为细末，酒调或用蜂蜜、麻油、凡士林等调敷骨折处。禁忌 皮肤过敏或有皮肤病者禁用。

6.预防骨不连做好骨折复位早期预防，消除不利骨析愈合的因素，这对防止骨不连的发生将起重营作用。

1.运送伤员时,骨折固定要妥当，以减少局部创伤;同样做手法复位时,动作要轻柔,以减少局部创伤:严重创伤以及过多的骨膜剥离,必将影响骨愈合。
2.早期复位,从而加快骨折愈合。

3.尽量采用非手术复位法。手术复位不可遮免地要损伤骨膜及局都血管,这都将导数骨折意合的缓慢，但对确有较组织嵌人的某些骨折仍须进行手术切开复位内固定。在骨折治疗中，为防止骨不连应注意以下几点:
避免骨折端形成间隙采用牵引治疗时，防止过度牵引,以免骨折端分离形成间隙，也应对肱骨悬吊石膏造成的骨折端分离弓|起足够的重视。

骨折固定要完善时间要充足完善的固定是指骨折端固定后，消除了骨折端的有害应力，包括骨折附近关节的石膏固定及牢靠的内固定等都应达到这一目的。固定时间不宜太短，骨痂生长应在除去外固定后,能经得起一般非负重性活动。过早地去除固定,很容易发生骨延迟连接和再骨折。骨折固定期间，应注意活动非制动关节，早期离床活动，改善全身情况,防止合并症，有利于骨折愈合和功能恢复。

注意用药最有害的药物是肾上腺皮质激素、强的松、地塞米松等，它们会使骨质疏松,改变骨的代谢，骨折后不应服用。
避免感染手术后或开放性骨折的感染,可破坏骨折端血运,对骨折愈合过程影响较大。