【经典医案】心脏不停跳-体外循环下：肾癌+下腔静脉瘤栓（Ⅳ级）切除

【核心提示】2018年4月22日，潍坊市中医院泌尿外科联合多学科（MDT）群策群力成功完成“心脏不停跳体外循环辅助下~右肾癌（T4N1M0）根治性切除+下腔静脉瘤栓（Mayo Ⅳ级）切除术”。该手术是代表了本地区泌尿外科最高水平和最高难度的手术，标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！

【年轻的心脏被静默的肾癌瘤栓“杀手”无声地侵入】

2018年4月10日，一位37岁年轻女患者在家属的陪同下，带着近乎绝望的心情来到潍坊市中医院泌尿外科求诊，因为就在一天前她因腰痛在当地医院就诊，被告知患有晚期肾癌、且肿瘤已从肾脏沿着大血管长入心脏内，建议到北京、上海等地国家级医院就诊。这个消息对于一个有着一对11岁双胞胎男孩的年轻妈妈来说，如同晴天霹雳，一家人举足无措。听说潍坊市中医院成功治疗过多例类似患者，经熟人介绍前来就诊。

【多地专家群策群力MDT会诊给患者带来生存曙光】

潍坊市中医院泌尿外科主任王永传博士为首的诊疗团队接诊后进一步详细检查，给出确定性诊断：右肾癌（T4N1M0，Ⅳ期）并下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）。该患者肾肿瘤约12cm×10cm×10cm，瘤体侵及肾周筋膜，右肾动脉被肿瘤淋巴结包绕，且瘤体已经顺血流方向经由右肾静脉生长进入人体最粗大的血管-下腔静脉，瘤栓在下腔静脉内总长度达17cm，向上生长进入右心房约3.8cm，长入右心房的瘤栓随心脏搏动在跳动，随时有瘤栓脱落导致心跳呼吸骤停可能。

考虑到患者病情的复杂性，本着为患者高度负责的态度，泌尿外科王永传主任团队一边积极为患者完善各项检查、评估身体状况，一边先后组织科室内部、医院内部多学科（泌尿外科、心脏外科、介入科、血管外科、肝胆外科、胸外科、影像中心、超声科、麻醉科、手术室护理团队、ICU、肿瘤科、输血科等）MDT讨论三次，同时借助远程视频、微信等方式与上海、北京等地区国家级医院专家就该患者的病情反复论证治疗方案。

专家们结合自己的经验及国内外报道分析认为：此类病例如果采取保守治疗预后很差；只要患者能够耐受手术，首先考虑完整切除肿瘤，术后配合靶向药物治疗。综合分析，考虑到该患者年轻、身体状况较好能够耐受手术、且患者及家属都有强烈求治愿望，与患者及家属充分沟通后，决定选择手术治疗。

（泌尿外科王永传主任组织全院多学科MDT讨论诊疗方案）

手术具备可行性，但是一系列手术风险性摆在面前：如何避免术中瘤栓脱落造成肺栓塞、心跳骤停等致命危险是手术成功的关键环节。为了手术安全，像该例肾癌长入右心房的Ⅳ级下腔静脉瘤栓手术需要切开右心房联合取栓，建立心肺转流/体外循环(Cardiopulmonary bypass，CPB)辅助是必要的，但是，传统的体外循环可能会因缺血再灌注造成心脑肝肾等重要脏器功能严重损害，甚至有学者报道此类手术接受的围手术期死亡率高达22%。最后经反复讨论，为最大程度上保证患者术后康复，结合国内外该领域最新手术进展，决定为患者实施“心脏不停跳的体外循环辅助右肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓切除术”。

【多学科专家手术接力共除肿瘤恶魔】

2018年4月22日6:00am，首先介入科尹春晖主任团队在DSA下行介入栓塞患肾动脉及供应瘤栓的变异动脉血管，达到减少术中出血之目的。

7:00am，潍坊市中医院中心手术室也在紧张有序的进行着麻醉准备、手术器械准备、体外循环准备，输血科也在为术中的用血仔细核对准备中。

8:00am，潍坊市中医院中心手术室，在前期精心准备下，手术在紧张有序、忙而不乱的节奏中开始了。首先，泌尿外科王永传主任团队与血管外科专家冯翔教授完美合作下，顺利地游离肾肿瘤、暴露左右两侧肾静脉和充填长段瘤栓的下腔静脉肝下部分、游离肝十二指肠韧带备阻断。

9:30am，胸部手术组顺利建立了心脏不停跳的体外循环。在于亮和韩佳一两位体外循环医师的监护下，由韩庆奇教授和邹俊卿、王作刚三位医师组成的心外科手术组顺利地切开右心房，显露由下腔静脉长入心脏的瘤栓加以控制。

10:30am，腹部手术组和胸部手术组上下联合顺利地切开下腔静脉、将瘤栓完整取出。远心端下腔静脉、左肾静脉和肝门血管阻断仅仅7分钟。

11:30am，腹部手术组顺利地将右肾肿瘤完整切除，肾动脉周围和腹主动脉周围的淋巴结完整清扫。

手术历时5个小时顺利完成，患者情况平稳。

14:00pm，手术结束患者出手术室的那一刻，一直在手术室外等候的10余位家属激动地流下了泪水。经过ICU病房监护24小时后，患者顺利转泌尿外科病房继续康复。住院两周后患者痊愈出院。

王永传博士介绍：

“巨大肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓切除手术是目前泌尿外科领域的一个难点，术中出血量大，稍有不慎便有瘤栓脱落导致患者肺栓塞、猝死的可能，手术难度及风险极高，潍坊市中医院泌尿外科近年来先后独立完成腹腔镜辅助下肾癌合并下腔静脉瘤栓（0级~Ⅱ级）切除术近10例，效果均良好；而该患者诊断为“右肾癌併下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）”，是疾病复杂程度和治疗难度最高的一种，手术更具挑战性，目前仅在少数国家级医院和省级医院开展。该手术的实施标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！”