脊髓性肌萎缩症的康复治疗

脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）是一种常染色体隐性遗传性疾病。SMA是由于人类5号染色体上的运动神经元存活基因1（survival motor neuron gene1，SMN1）纯合缺失或者突变导致，SMN1基因存在于染色体5q11-5q13区。在遗传致死性疾病中，仅次于囊性纤维化；每6000-10000名存活新生儿中就有一名SMA患儿。人群中，每35人到50人中即有一名SMA致病基因携带者。

SMA患者的脊髓前角运动神经元、脑干神经元变性，导致肌无力，严重的如果影响肋间肌、膈肌等呼吸肌，呼吸功能受影响，可能直接导致死亡。

常染色体隐性遗传是指致病基因在常染色体上，男女患病风险是一样的；且两条染色体上同时存在致病基因时才会导致SMA，一条染色体上有致病因素，但另外一条染色体正常时，为SMA携带者，不发病。

SMA分型

SMA分型是根据患者的发病年龄、运动能力和寿命情况进行制定。

1.SMAI型（严重型）：最严重，呼吸肌麻痹患儿易合并肺部感染，也是此型患儿死亡的主要原因。

2.SMAII型（中间型）：6～18个月发病，此型的部分患儿在外力支持下可坐立，有些患儿则可以不在外力支撑下坐立，甚至可以借助外力站立，但无法走动，存活年龄10～40岁不等。

3.SMAⅢ型（青年型）：18个月后发病，但真正发病年龄范围较宽。患者能够独立行走且生存期长短不等。

4.SMAⅣ型（成人型）：发病年龄至今没有得到公认，如果患者不出现吞咽和呼吸的困难，可以终身正常行走且拥有正常的生存期。

SMA的诊断

SMA的诊断基于临床症状表现情况，如张力减退、轻度肢体瘫痪、反射消失和肌纤维自发性收缩等。电生理学、肌肉活组织检查和分子遗传学的诊断是三个临床常用的诊断方法。

肌电图诊断是帮助确定疾病是否影响到运动神经元，神经根、周围神经系统、神经肌肉接头以及肌纤维情况，是鉴别诊断的重要方法。当运动和感觉神经元电生理传导是完整时，SMA患者的肌电图结果会表现出去神经活性。

SMA患者的肌肉的组织病理学结果显示Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纤维萎缩，在I型中又可以观察到肥大的肌纤维或者肌肉群，却不是SMA患者特有的表现。仅通过肌肉的组织病理学结果是不能确诊SMA病，但可排除其他的肌源性疾病如中央核分裂和肌原纤维的紊乱等疾病。

基因遗传学检测可以为SMA患者提供明确的诊断，也是唯一确诊的方法，外显子7的缺失就能证明SMNI基因的无效。SMA患者有一个SMN1基因的拷贝。这个基因也存在突变，如：点突变、插入或点缺失导致纯合基因病。分子诊断比其他两种诊断方法准确、损伤又小可以在诊断不明确的情况下为患者提供一定的指导方向。

SMA的治疗

（一）一般治疗

1．呼吸系统的护理：肺部疾病是最主要的并发症。也是Ⅰ型和Ⅱ型SMA的致死原因。也有少数的Ⅲ型SMA患者受到影响。严重的肌肉萎缩导致这些患者只能长期卧床或偶尔在搀扶下起身。他们无法用力咳嗽排出呼吸道的分泌物，因此患者很容易发生肺部周期性感染，这又会加剧肌肉萎缩程度（尤其是呼吸肌），导致肺不张、肺萎缩，并容易在夜间出现肺换气不足。这些患者可能会需要迅速外界提供呼吸支持，如机械通气，必要时可能需要气管切开术以挽救患者生命，但目前法国对这种损伤性的方法是否符合伦理道德展开了争论。这些患者需要及时的抗生素治疗，包括注射相应疫苗以防止肺部感染，延缓疾病的进展，改善患者生活质量。

2．营养支持：SMA患儿会出现多种胃肠疾病，如胃食管返流、便秘、腹胀和胃排空迟钝。返流是导致死亡的重要因素，重者可导致呼吸停止，轻者可造成吸人性肺炎。患者应避免高脂肪食物的摄入，因为高脂肪食物会延迟胃排空时间增加反流的几率。治疗胃食管返流的药物包括胃酸中和剂和胃分泌抑制剂，因疾病的特殊性不主张使用胃动力药。SMA患者要注意体重的控制，根据体重身高比保持低于正常人体重身高比。合理控制饮食，避免肥胖。

康复训练

Meldrum等报道有规律的体育锻炼可以帮助SMA患儿加强肌肉和关节力量，增加骨骼肌密度，提高肠活动度。在日常生活中最好让患儿进行规律的运动，如游泳等。合适的运动对恢复患儿的自尊、融入社会和保持身体健康十分重要。由于肌肉萎缩造成的肢体运动的限制，最终会引起脊柱畸形、行走困难，难以进行日常生活活动，常有疼痛、骨折的现象发生。根据情况，SMA患儿需接受睡眠监测；如吞咽能力较弱，或因颚关节挛缩而影响说话或声音不足，需要进行言语治疗评估。

对病情进展缓慢者，物理治疗、矫形支具是矫治脊柱及关节畸形的主要方法。而且适量、规律的运动锻炼、呼吸训练可以帮助患儿增加肌肉力量，改善运动及呼吸功能。康复干预，对于肌肉萎缩造成关节畸形、疼痛，可以起到预防和姿势矫正、控制疼痛、减缓挛缩等作用，可提高患儿及其家庭的生活质量，减轻生活负担。

（二）药物治疗

目前，还没有药物能够治愈SMA疾病。各种神经营养，神经保护及促进合成代谢的药物治疗均只能延缓病程进展，其他干细胞和基因治疗处于临床实验阶段。

目前，世界范围内都在研究治疗SMA的方法。一是给患者提供完整的SMN1基因：AveXis公司的AVXS-101目前正在临床实验中，且获得了FDA突破性疗法认定。二是调节SMN2基因的可变剪接，使其更多地编码完整功能的SMN蛋白。Biogen和Ionis制药联合开发的Spinraza，罗氏的RG7916以及诺华的LMI070都属于此类。此外，还有罗氏的Olesoxime能够起到移动神经元保护作用，以及Cytokinetics的Tirasemtiv能增强肌肉功能，主要是通过改善残余肌肉功能来延缓疾病的进一步发展。

通过临床康复、护理和神经元恢复的方法，很多SMA患者可以获得正常的生存期，随着研究的深入，SMA的治疗必将具有广阔的前景。