心脏血管完全闭塞怎么办？可以不开刀吗？

经常有患者来问我，平时没有明显的胸痛胸闷的症状，但是冠脉CT检查却发现有心脏血管完全堵死了，这是怎么回事呢？

实际上，冠脉血管完全闭塞分为两种情况，其一，是血管的急性闭塞，发生剧烈胸痛胸闷甚至猝死等症状，诊断为急性心肌梗死，相信大家对急性心梗是比较熟悉，需要尽快到医院进行紧急救治；但有一部分患者，因为种种原因，没有及时的去开通急性闭塞的血管，那么往往这根血管慢慢的就演变成慢性闭塞的情况了；其二，是血管的慢性闭塞，往往是血管在非常严重狭窄的基础上慢慢堵死，往往因为身体的代偿，形成了较好的小支供血（侧支循环），这部分患者有的有活动后胸闷胸痛的症状，有的不明原因出现心衰或心脏扩大，甚至有部分侧支循环好的患者，完全没有症状；

这种心脏血管慢性完全闭塞，或血管狭窄100%，或血管堵死，其实都是一回事，学名叫慢性完全闭塞病变，简称CTO（chronic total occlusion），定义是闭塞3个月以上的血管，其实它的发生率是蛮高的，据统计，占3成以上的冠脉支架患者都合并有慢性闭塞病变。

那么血管完全闭塞危险吗？会猝死吗？

我在前面已经解释过，无论是心梗后血管堵死还是血管慢慢闭塞，常规都或多或少都有侧支循环形成，所以慢性闭塞的血管本身不会引起急性心梗和猝死的，慢性闭塞血管本身是不需要紧急来处理的。但我们知道，人体心脏共有3条供血血管，假如闭塞了1根，那么另外两根血管就要承担更多的供血任务，而且侧支循环再好，也不可能替代自身血管功能（最好的侧支循环也只相当于自身血管狭窄90%左右），所以很多患者出现心肌缺血、心衰或心脏扩大等等表现；另一方面，如果剩下来的两根血管也出现严重狭窄，或者发生急性闭塞，即急性心梗，这时梗死的范围会更大，结果往往是灾难性的。

综上所述，慢性血管完全闭塞本身并不是心脏急症，不需要紧急入院治疗，建议在合理药物治疗的基础上，尽快择期入院治疗即可。

血管完全闭塞如何治疗吗？

当然必须治疗！血管闭塞是最严重的一种冠心病的形式，优化的冠心病药物治疗是基础，是必须的。

那么，是否需要手术治疗？（包括支架手术和搭桥手术）

第一个关键点：是否存在心肌缺血，对患者来说就是是否有心脏不适的症状，如劳累性心绞痛，胸痛胸闷，心脏扩大，心衰发作、缺血性心律失常等等；有胸前区不适症状，建议到心脏科排查心肌缺血检查：平板运动试验，负荷心肌灌注成像等。如存在大范围心肌缺血的证据，建议手术治疗。

第二个关键点：是血管闭塞的位置，越是主要血管近段的位置出现闭塞，闭塞血管供应的心肌范围越大，手术的意义就越大；反之，如果是分支血管、小血管或远段血管闭塞，往往建议选择药物保守治疗；

第三个关键点：就是除了这根闭塞的血管外，另外的两根血管的情况。如其他血管都是通畅健康的，只有此一处闭塞，往往也是相对安全的；如其他两根血管也合并有严重狭窄，那么完全开通血管或者选择外科搭桥治疗是推荐的，特别是三支血管都有严重病变的慢性闭塞患者，往往暂时还没有严重的心绞痛症状，但其实已经到了千钧一发的阶段，任何一处病变的进展都可能引起心脏供血崩溃，引发大面积心梗或猝死，必须要尽快手术治疗；

血管闭塞了能打通吗？能放支架吗？能不开刀搭桥吗？

打通慢性闭塞病变是整个支架手术中难度最大的手术，没有之一！而且手术的危险性、并发症的发生率以及手术花费，都较常规的介入手术明显增加。

简单的说，常规的血管狭窄病变，导丝软头顺着血流滑过狭窄段，就可以球囊扩张植入支架，但完全闭塞病变，血流完全消失，手术则完全不同，一是闭塞段无法确定血管走行，二是必须穿过软硬不一的闭塞段，三是必须保证导丝远段在血管真腔内，往往需要使用很硬的钢丝，随时提防血管穿孔、夹层等等，每一步都是如履薄冰。所以以前，完全闭塞病变的介入成功率是很低的（30-50%），大部分患者都被推荐去外科搭桥治疗了，但近年随着术者经验的提高与手术器械的进步，介入开通的成功率不断提升，成熟CTO术者的成功率甚至可以达到90%以上，所以不开刀治疗血管慢性闭塞，是可行的，但建议选择有丰富经验的介入术者。

至于纠结于是否要搭桥还是支架，请参阅我的科普文章《支架还是搭桥？如何选择？》

选择什么时间来做闭塞血管开通手术？

因为闭塞的血管内，初期可能充满血栓成分、软斑块成分和微通道等，随着时间的推移，越来越多的钙化会沉积在闭塞段内，也就是我们所说的“石头”，所以，闭塞时间越长，“石头”就越多，开通的难度就越大。所以我建议，一旦发现有完全闭塞的血管，虽不需要急诊开通，但也尽快手术为好。

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