视神经挫伤与机械性损伤的诊断与治疗

眼球钝挫伤是最为常见的机械性闭合性眼外伤,其最主要的损害为视神经挫伤,在颅、面及眼球受伤后大约有10%的患者可合并有视神经损伤。视神经损伤 常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。视神经挫伤后，即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。若视交叉部受损，出现双眼视力受损，视野缺损。

诊断

视神经损伤部位：1.神经管区视神经损伤，多见于外伤性视神经病变；2.眼球与视神经交界处，多见于视神经撕脱伤；3.眶内和管内视神经段 ，主要由于直接损伤。
原发损害：包括视神经管口和颅口的剪切挫伤，局部骨折移位对视神经的挫伤；
继发损害：包括骨折和骨移位对视神经的压迫、挫伤后视神经管内出血和水肿压迫、神经鞘内出血和水肿导致鞘内压力增高。
(1)Ⅹ线头颅片、颅底断层摄片、CT扫描 通过骨折线走向推断脑神经损伤；(2)MRI颅底薄层扫描偶可见神经根肿胀、出血、断裂情况； (3)电生理检查诱发电位可检测视神经损伤程度。

治疗方法

1.视神经对压迫、缺血缺氧及其敏感，故应作为急诊紧急处理。
处理措施：1.立即给予治疗：静脉快速滴注250 ml 甘露醇脱水，随后给予甲泼尼龙500 mg 静脉滴注。甘露醇脱水维持量100~150ml每8 小时一次，2~3 天；甲泼尼龙500 mg 静脉滴注，6 ~ 8 h 后可重复使用，一般使用不超过48 小时。
2.尽快完成必要辅助检查：眼眶和视神经管CT 检查 2h 内完成；视觉电生理检查 12h 内；MRI 检查应在24h 完成。根据以上情况，判断是否需要手术视神经管减压治疗。
3.手术治疗：希望在24~ 48h 内进行。包括额径开颅手术，内窥镜下蝶筛入路，眶内壁进路等。

2．以非手术治疗为主

一、 非手术治疗： (1)脱水药缓解颅内压及神经水肿。常用20％甘露醇150～200ml静脉滴注，每日1～2次。 (2)糖皮质激素治疗 保护神经，常用地塞米松10mg静脉滴注，每日1～2次。 (3) 扩血管，改善微循。口服云南白药胶囊及地奥司明。低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1～2次。 (4) 神经营养及代谢药常用有能量合剂、脑活素、GM1、鼠神经生长因子及弥可保。弥可保静脉滴注500μg，每日1～2次，10天后改口服，0.5mg每日3次。

二、 手术治疗：

(1) 手术指征： ①骨折片压迫脑神经。②颅内压持续增高，脑神经受挤压。③非手术治疗无效。④引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。 (2) 术前准备 通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位；选择供移植用神经肌肉。 (3) 手术方式①神经减压术，经颅内或颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片，清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外膜，如视神经管及面神经管减压术；②神经重建术，包括：直接重建，如神经断端直接吻合、神经移植吻合术；

三。术后处理：结合药物、理疗、针灸行综合性恢复。