肺炎疫情下维持缓解期克罗恩病患者的治疗应对

肺炎疫情下维持缓解期克罗恩病患者的治疗应对

同济大学附属第十人民医院消化内科 王晓蕾

新冠肺炎疫情下，对克罗恩病患者最大的困扰，可能是由于交通限制、医院收治限制等一系列跟隔离保护等相关措施所带来的不便，但是在目前全国疫情大环境下，这些措施都是出于对控制疫情所必要的。但这些限制确实会导致克罗恩病患者会出现一些困扰，比如原来定期使用生物制剂(如类克)进行维持缓解治疗的患者，无法及时住院获得及时的治疗了。那么有哪些应对措施呢？

首先，我们要知道什么是维持缓解期。对类克使用的患者来说，是在第四次类克之后，每8周进行一次的类克注射时期，我们称之为维持缓解期的类克治疗期。这段时期的患者病情相对稳定，定期的规律治疗，为的是维病情持缓解，避免复发。

如果原来是仅使用类克一个药物进行维持缓解治疗的，且病情十分稳定，可以适当延长1个月的治疗间隔，但是类克最好不要中断超过3个月。如果已经快间隔3个月仍无法入院治疗，但无临床症状者，在预计间隔时间会超过8周的，可加用肠内营养制剂进行辅助维持治疗。

关于肠内营养制剂的选择，如果原来已习惯使用鼻饲营养的，可以继续使用；如果原来未使用过鼻饲肠内营养的，可以使用口服制剂。口服制剂有液体状制剂，如康全甘，为整蛋白、低脂、少渣制剂，具有很好的耐受性；粉剂有能全素和安素，但是安素需要排除大豆抗体(++)和（+++），否则容易出现不耐受现象。既往未使用过任何一种肠内营养的，可从少量开始，逐渐加量。如果出现症状加重到类似活动期，又无法就医或者住院者，可以进行完全肠内营养进行过渡，即停止进食，全天使用肠内营养制剂，像康全甘每天需要3-4瓶，即1500-2000ml，具体需要根据每个人的体重决定，也必须排除完全肠梗阻的情况。肠内营养的方法总体说来安有效。但具体的的使用方法，需要同时密切联系自己的医生，根据当地就医情况进行具体的医治。

如果病情稳定，类克暂时无法进行及时注射，既往也没有服用过免疫抑制剂的，也可以在医生指导下加用免疫抑制剂或者沙利度胺。常用的免疫抑制剂是硫唑嘌呤，其起效时间在服用8-12周后起效，必须在医生的指导下调整剂量至每个患者的最佳剂量，同时需要监测血常规、肝功能以及必要时监测血淀粉酶。因为硫唑嘌呤可以引起血细胞下降、肝功能损害，极少部分患者会出现急性胰腺炎。因此是一个需要在医生密切指导下服用的药物。

另一个可以加用的药物是沙利度胺。这个药物的免疫抑制作用较弱，但是适合于病情不重的患者。其剂量也需要由有使用经验的医生进行调整，而且此次药也存在一些副作用，比如肢端末梢的外周神经炎，出现肢端麻木，女性使用时间长了会引起卵巢功能紊乱，出现月经紊乱或者停经。因此也是需要医生指导和密切监测的药物。

也有一些患者会觉得，既然免疫抑制剂使用复杂，也存在副作用，目前就医也不方便，是否能转换另一个生物制剂，即阿达木单抗的治疗。阿达木单抗是今年进入中国医保的生物制剂，跟类克一样，都是作用于肿瘤坏死因子的单克隆抗体，而且此药是全人源的生物制剂，引起输液反应和过敏反应的几率小。目前未进入医保，但适用于克罗恩病患者自费适用。这个药物最大便利之处在于是皮下注射，患者可以自行在家使用而无需住院。但是对于一个原来类克维持稳定的患者，目前并不支持转换阿达木单抗。生物制剂的转换，一般是在前一种生物制剂出现无效时才考虑转换第二种生物制剂，在原生物制剂有效时，不推荐进行转换其他生物制剂。因为这种非医学转换，易导致生物制剂的抗抗体出现，最终导致两种生物制剂可能都失去使用的机会。

总之，要积极跟了解自己病情的经治医生商量治疗对策，积极做好个人的隔离防护，结合所在地以及当地医院的就医情况和药物获得途径，让自己安全度过这段时期。

参考文献

1. Van Assche, G., et al., Switch to adalimumab in patients with Crohn's disease controlled by
maintenance infliximab: prospective randomised SWITCH trial. Gut, 2012. 61(2): p. 229-34

2. Hoentjen, F., et al., Elective switching from infliximab to adalimumab in stable Crohn's disease.
Inflamm Bowel Dis, 2013. 19(4): p. 761-6