关节软骨损伤，剥脱性骨软骨炎怎么办？——全镜下自体骨软骨移植术是疗效确切的选择

关节软骨损伤可以导致关节疼痛、积液和功能障碍。骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、外伤等原因均可造成关节软骨的损伤，其中以骨关节炎最为常见。

软骨磨损，作为关节炎的根本病灶，历来备受瞩目。关节软骨在关节功能中发挥着至关重要的平衡受力、缓解冲击、润滑关节的作用，一旦软骨磨损退化了，关节必然脆弱容易受损，加剧病情恶化。所以，针对软骨磨损，最根本、最迫切的办法就是修复软骨，让软骨再生！然而，这个问题却长期成为医学难题。

在既往的研究中，骨髓刺激术，是一种不错的选择；其原理是对骨进行穿孔，进入骨髓室，刺激骨髓。因骨髓室含有干细胞、生长因子和愈合蛋白质，是促进软骨修复的基本元素。

但对于面积较大的软骨缺损，骨髓刺激术显得有点力不从心。

全镜下自体骨软骨移植术，对于年轻病人，面积较大的软骨缺损，剥脱性骨软骨炎，是一个疗效确切，不错的选择。

关节镜下自体骨软骨自体移植术是治疗软骨损伤的诸多手段之一。骨软骨移植是将健康的包含关节软骨、软骨潮标和软骨下骨的栓柱移植到损伤处大小与之相匹配的区域。这个技术的优势包括采用关节透明软骨而不是纤维软骨修复缺损并维持了关节的高度和形状。关节镜下自体骨软骨移植一次手术一期完成，费用低廉，甚至可在门诊完成。全镜下手术技术上具有挑战性，由于取材的限制，用此技术还不能完全治疗大范围的软骨缺损。

手术适应证和禁忌证

自体软骨移植的适应证包括独立的、全层的软骨缺损，直径1～2.5cm。太大的缺损（直径大于2.5cm）疗效欠佳。另外，此技术一般仅限于深度不超过6mm的软骨下骨缺失的软骨损伤。自体软骨移植也不适于相邻关节软骨均有损伤（相当于胫骨软骨IV型损伤）、多处IV型软骨损伤的膝关节，以及不稳定或对线不良的膝关节。大于50岁的病人不宜采用此技术。

其它禁忌证包括有膝关节感染史、关节内骨折、类风湿性关节炎和广泛的退化性关节炎。半月板撕裂和韧带不稳不是绝对禁忌证，但是这种情况在软骨移植时必须处理。

技术要点

首先彻底进行膝关节镜探查评估。当发现局限的、全层的软骨缺损时，重要的是要探查膝关节的所有区域，包括后侧隐窝及半月板下部以发现和除去任何活动的软骨碎片。关节镜下移植适用于大多数缺损病灶；然而，大的和更靠后侧的缺损需要极度屈膝以达到垂直于关节软骨的角度，有时需要局限切开关节以达到此角度。用一根腰穿针确定入路的最佳角度，确保入路垂直于受区和供区。关节镜自体软骨移植术分为四个步骤完成：1.评估和准备缺损区；2.确定移植物数量；3.取材；4.准备植入区及植入自体栓柱。

一旦缺损边界确定，可以用探针估算需要植骨的数目，或用取材套管测量缺损大小和深度，决定哪种形状的栓柱最适合缺损区。缺损区深度可以用COR系统估算，即用一根探针或取材套管侧方的测量尺测算。一般来说，一系列直径6mm的移植栓柱可以通过关节镜植入并填充于缺损区。更大的栓柱可以获得，但是它们经常需要通过小切口才能植入，并且容易累及供区高负重区软骨。

缺损区深度也应该被分析。大多数缺损没有明显的骨缺损。在这些病例中，8mm标准的取材套管深度足够填充缺损区。然而，一些缺损（特别是剥脱性软骨炎的缺损）骨缺损明显，必须处理。这种情况可以在一次手术中在骨缺损区植骨，以后再行软骨移植，或采用不同深度的取材套管获取更长的栓柱，将移植物放置就位，使其软骨面与周围软骨面持平，但会使栓柱软骨下的松质骨露出骨凹陷的基底部。

在移植中，供区和受区关节软骨的形状的评估也很重要，它使软骨表面达到尽可能最理想的匹配。对于大的缺损，采用多个栓柱可以有效地重建髁的原始外形。尽管采用较小的栓柱可以更好地重建外形，但是，移植栓柱强度和稳定性的降低会抵消它的好处，并且增加了手术步骤。

病例介绍

女性14岁，软骨大面积缺损，选择自体软骨移植，填补股骨髁软骨缺损区，取得不错的疗效。

广东省中医院骨关节与运动损伤中心

杨伟铭 医学博士

广东省中医院关节与运动损伤中心骨干，广东省中医药学会运动医学委员会委员，广东省中医院岗位能手，APKASS会员。专注解决运动损伤疾病，擅长关节镜技术。

擅长：各种运动损伤疾病的诊治，如软骨缺损修复，交叉韧带损伤修复，半月损伤修复等；如髋臼盂唇损伤，髋臼股骨撞击综合征、肩袖盂唇损伤、韧带损伤、半月板损伤等。各种骨关节病的诊治，如肩周炎、股骨头坏死、膝骨关节病、颈肩腰腿痛、风湿痹症等。擅长行微创髋膝关节置换术及关节镜手术。

2016年获中国南区关节手术挑战赛冠军，2017年获方圆工程全国总决赛亚军。2017年获得广东省中医院“第三届中医特色疗法展示大赛”总决赛一等奖。2018年获得广东省中医院禤国维中医药奖励基金“中医特色疗法优秀人才奖”。主持参与多项国家级、省部局课题，发表SCI论文、核心论文20余篇，应邀多次在全国学术会议上发言。