遇见 预见 再谈小儿困难气道

困难气道在儿科患者中虽不如成人常见，但是一旦遇到，处理起来却非常棘手。原因有以下四点：1）小儿困难气道不常见，所以经验并不丰富；2）婴幼儿对于缺氧的耐受能力差，耐受缺氧的时间短，并且年龄越小越短；3）缺氧是导致婴幼儿心跳呼吸骤停、脑损伤、死亡的最主要的因素；4）成人困难气道的处理经验并不适用于婴幼儿，因此小儿困难气道仍然是麻醉医生非常关注的问题。

一、先天发育是导致婴幼儿困难气道的主要问题

1.正常婴幼儿：

解剖：2岁以上的婴幼儿在解剖上与成人差别相对比较小，所以重点应该是2岁或10kg以下的婴幼儿，主要表现在枕大、声门位置高、舌大、气道的形状为椭圆型、肺容积相对较小、容易缺氧等。

生理：氧耗量高；功能残气量小；2型呼吸纤维为主，镇静以后容易导致肌张力下降，远端小气道塌陷；很容易导致胃扩张。

2.发育异常的婴幼儿

1）先天性声门下狭窄

2）容易合并巨舌、小下颌、颈椎活动受限、唇腭裂等畸形

3）各种综合征

4) 蹼颈：颈部活动度受限。

5）肺动脉吊带：插管困难。

6）先天性食道闭锁常伴有气管食管瘘：易通气困难、胃扩张。

7）联体儿：两者体位会导致气道管理困难。

二、儿科患者如果合并其他系统疾病，如哮喘、心脏疾病、代谢疾病、脓毒性休克、创伤等会使气道的管理更加困难

三、解剖和功能性气道阻塞

导致解剖性气道阻塞的原因有: 1)头的位置摆放不当；2）扁桃体肥大；3）面罩通气困难；4）血、异物、分泌物阻塞；5）肺泡塌陷；6）胃扩张。

尤其要注意功能性气道阻塞，其原因主要是：1）麻醉深度不够； 2）喉痉挛；3）阿片类药物导致的肌紧张和声带闭合； 4）支气管痉挛。

对于严重的功能性气道阻塞的处理：1）丙泊酚，但需注意血流动力学的稳定；2）肌松剂，如果是远端小气道的痉挛或阻塞（silent chest）还需要手控加压用力撑开小气道；3）静脉注射肾上腺素，从1ug/kg开始（强烈推荐），建议在小儿麻醉中常规准备10ug/ml的肾上腺素。

四、防止小儿困难气道的发生一定要做好充分的术前准备

1. 充分的术前评估 （年龄、是否饱胃、麻醉诱导后是否会出现呼吸困难、是否需要清醒插管）

2.清晰的气道管理计划（Plan A Plan BPlan C）

3.气道工具的准备

4.复苏药物的准备

5.遇到困难气道首先要保证氧合和通气

6.气管插管2次不成功，就应该改用声门上装置，不能反复进行无效插管的尝试，导致严重的气道水肿，变“可以插管”为“不能通气”。

7.喉罩的充分应用可解决困难气道的通气问题或经喉罩气管插管

8.颈前气道（Front of neck airway，FONA)：在不能插管也不能通气（cannot intubate, cannot oxygenate，CICO）的情况下要立即选用环甲膜穿刺和气管切开。环甲膜穿刺在儿科患者一定要注意不要损伤气道的后壁。

五、儿科困难气道管理流程

重点强调：

1. 充分的评估，在气道情况不清楚的时候，一定不能推注肌松剂。紧急情况下16mg/kg Sugammadex逆转肌松剂的作用。

2. 遇到困难气道一定要Call for help，因为给我们处理的时间是有限的。

3. 喉罩作为困难气道处理的重要工具，不仅可以保证通气和经喉罩气管插管，还可以完成从麻醉状态向恢复自主呼吸直至清醒的过渡。

4. 困难气道的患者如果气道无法建立，一定要尽早放弃手术，唤醒患者。

参考文献：

1. Engelhardt T, Fiadjoe JE, Weiss M, Baker P, Bew S, Echeverry Marín P, von Ungern-Sternberg BS.A framework for the management of the pediatric airway.Paediatr Anaesth. 2019 Oct;29(10):985-992. doi: 10.1111/pan.13716. Epub 2019 Sep 2.

2. Huang AS, Hajduk J, Rim C, Coffield S, Jagannathan N.Focused review on management of the difficult paediatric airway.Indian J Anaesth. 2019 Jun;63(6):428-436. doi: 10.4103/ija.IJA_250_19. Review.

3. Miller KA, Nagler J.Advances in Emergent Airway Management in Pediatrics.Emerg Med Clin North Am. 2019 Aug;37(3):473-491. doi: 10.1016/j.emc.2019.03.006. Epub 2019 May 10. Review.