肺炎疫情下IBD患者治疗中断后的应对处理

肺炎疫情下IBD患者治疗中断后的应对处理

同济大学附属第十人民医院消化内科 王晓蕾

1. 新冠肺炎疫情给IBD患者带来的就医困扰：

交通限制：封城、封路

就医限制：无法跨省/市就医、当地医疗水平或药物有限、本市仍以收治急诊患者为主，

门诊入院有限制

→带来的问题：

(1) 定期使用生物制剂(英夫利昔单抗，即类克)的患者无法继续规律入院进行治疗

(2) 无法进行内镜复查

(3) 某些药物无法在当地获得

如何应对？

2. 首先需要明确自己处在疾病的什么阶段?

(1) 活动期的表现：即确诊3个月内，克罗恩病患者内镜检查有溃疡、或同时伴肛周疾病(脓肿或瘘管)、或肠外表现(皮肤红斑、皮肤坏疽、或眼部炎症等)，血CRP升高、或粪钙卫蛋白升高；溃疡性结肠炎患者有明显的黏液脓血便，或伴粪钙卫蛋白升高、粪便中大量红、白细胞、血CRP升高

(2) 缓解期的表现：经活动期诱导治疗，即激素口服逐渐减量至停药，或完成足量规律的第四次类克治疗开始，或者溃疡性结肠炎患者经过足量的美沙拉嗪3-4g/天治疗3个月，黏液脓血便明显改善，大便外观和检验均正常。

3. 活动期IBD患者生物制剂(即类克)治疗中断的不同情况及其应对措施：

首先无论处在下述哪种情况，均应首先与自己的经治医生取得联系，因为他们最了解您的病情，下述有可能是你会遇到的情况之一，需要在了解之后与您的医生根据当地就医现状进行沟通，确定适合自己的过渡治疗措施：

(1) 活动期克罗恩病/溃疡性结肠炎患者，已确诊并且排除禁忌，准备类克治疗但尚未开始就遇到中断：

① 克罗恩病患者：

A. 有肛瘘或肛周脓肿者，需肛肠外科医生判断是否需进行脓肿引流或者瘘管挂线引流，或者抗生素治疗，如果已经处理后→青少年患者可以予以全肠内营养进行治疗；成年患者可以在全肠内营养治疗的基础上，根据病情轻重加用药物治疗，如果确实需要生物制剂治疗，又无法住院进行类克治疗，可进行阿达木单抗足量规律的治疗，即160mg、80mg、40mg每2周皮下注射，以后隔周进行40mg皮下注射治疗(阿达木单抗目前在国内治疗克罗恩病为自费治疗，未进入医保)；

B. 无肛瘘或肛周脓肿的患者，如果既往无激素使用史，当类克在无法获得时，可在无禁忌症的情况下，在医生指导下使用激素治疗，并在医生指导下进行减量。

② 溃疡性结肠炎患者：需要转换到类克治疗的溃疡性结肠炎患者，通常疾病处在中-重度，既往已经有过激素使用史，甚至已经存在激素依赖或激素抵抗，即激素无效或疗效不佳。可当类克无法进行获得时，可以转换阿达木单抗皮下注射或者JAK抑制剂(尚杰)口服，需要说明的是，阿达木单抗和尚杰，目前仅在国外有治疗溃疡性结肠炎的适应症，在国内尚未获批，在临床的使用属于超适应症应用。因此需要患者跟医生进行充分的沟通和相互理解，即使应用也应密切观察不良反应。此外，沙利度胺也被应用与溃疡性结肠炎的治疗，但对中-重症或者重症患者疗效有限，同时沙利度胺也存在嗜睡、外周神经炎和女性患者卵巢功能紊乱导致月经失调或者停经，同时也需要在有使用经验的医生指导下，调整至每个患者合适的剂量，并密切监测不良反应。

(2) 类克已使用过1次或者2次，但尚未完成第三次治疗出现中断：

类克的规律治疗为0,2,6周的诱导缓解治疗，以后为每8周一次。如果在前3次未完成时出现治疗中断，青少年克罗恩病患者依然可以用全肠内营养进行过渡治疗，可持续8-12周，如果病情保持稳定，可有望度过疫情；

成年克罗恩病患者需要根据病情，可以应用全肠内营养，如果全肠内营养不耐受或者不接受，后续药物治疗需根据治疗中断的时间进行调整。如果中断治疗到症状复发的程度，表明患者依然处于活动期，类克血药浓度不足以维持疗效又无法及时应用，克罗恩病患者转换阿达木治疗(尤其是合并肛周疾病的患者)，无肛周疾病的患者可以选择激素治疗；溃疡性结肠炎患者可以转换阿达木单抗皮下注射或者JAK抑制剂(尚杰)口服，具体说明同上。但是否在疫情过后，转换了阿达木单抗或者尚杰的患者再继续转回类克治疗，需要跟经治医生进行沟通，不赞成在一种生物制剂有效的情况下更换另一种生物制剂，这样容易导致两种生物制剂都形成不规律使用的过程，容易产生抗抗体，最终导致两种生物制剂均无法应用。因此需要根据医保情况、个人经济状况、生物制剂的疗效等，在使用前和更换前，进行医患间的充分沟通和说明。

4. 缓解期IBD患者生物制剂(即类克)遇到治疗中断及其应对

缓解期类克每8周注射一次，当出现中断时，最多间隔不超过12周，如果无法及时进行入院注射时：

(1) 对病情控制稳定的患者，如果既往联合硫唑嘌呤治疗者，可暂停类克，仅以硫唑嘌呤单药进行维持；

(2) 如果既往无硫唑嘌呤服用者，可及时加用硫唑嘌呤，在医生指导下调整剂量至个人最佳剂量。由于硫唑嘌呤属于免疫抑制剂，具有引起骨髓抑制(即白细胞下降、血小板下降)、肝功能异常的不良反应，极少数人还会出现急性胰腺炎，因此需要在医生的指导下进行定期的血常规、肝功能以及血淀粉酶化验的监测；

(3) 对青少年患者类克暂时中断治疗的情况，如果个人不接受免疫抑制剂治疗，可进行食物剔除后的口服肠内营养治疗，即根据既往食物不耐受检查的结果，对大豆抗体(++)-(+++)者需考虑酪蛋白制剂如能全素，如无大豆不耐受，则常用的安素和能全素均可使用；

(4) 沙利度胺也是选择之一，使用及注意事项同前所述；

(5) 对于类克维持缓解的IBD患者，转换阿达木单抗需谨慎。目前极少的证据支持这种并非出于疗效不足而进行的另一种生物制剂的转换。具体理由见前。

5. 克罗恩病术后预防复发治疗的中断及其应对

具有高危复发因素、或者术后明确肠道尚有残余病灶的克罗恩病患者，或术前已经使用类克的患者，术后第4周除外感染后可进行类克预防复发治疗，在治疗中断或未来得及使用的情况下，一是可以加用硫唑嘌呤口服，其次可以联合口服肠内营养治疗，直至安全度过疫情。

6. 缓解期IBD患者类克中断治疗后该如何恢复类克的使用？

缓解期患者类克间隔<3个月者，如患者无临床症状的反复，复查血CRP、和/或粪钙卫蛋白均正常，类克血药浓度者维持基本正常，可按原剂量继续使用，如果类克血药浓度下降，可在医生对病情的评估和沟通下，可增加类克用量；

超过3个月或者更长，尤其伴临床症状、血炎症指标升高者，需评估内镜判断患者有无复发，如已复发，需重新进行诱导治疗。

7. 肠内营养的应用与制剂选择：

活动期(优先选择低脂少渣制剂)：氨基酸类营养液(爱伦多)、短肽类肠内营养液(百普力鼻饲)或百普素口服，整蛋白类肠内营养液(康全甘)；

缓解期：根据食物不耐受进行剔除，可选择能全素、安素或瑞代等口服营养制剂。

8. 肠内营养液和药物获得的途径：

应该与经治医生联系获得可靠的途径，例如正规药店的购买和邮寄或快递，正规网上途径的购买等。

9. 武汉、湖北其他地区的IBD患者：

因交通限制更严格导致无法进行邮寄和快递、绝大多数医院主要用于收治新冠肺炎的患者，因此武汉和湖北其他地区的IBD患者面临更严峻的情。如果上述转换药物甚至肠内营养液均无法获得的情况下，进行饮食调整成为一个可行的途径，剔除既往有不耐受的食物；如果既往未曾做过食物不耐受的检测，则可进行饮食日记，把引起症状的食物进行记录并避免，不吃过多的红肉、以及咖啡等刺激性食物，活动期避免高膳食纤维的蔬菜，根据个人的病情和对饮食习惯，选择地中海式饮食，即以蔬菜、水果、鱼类以及全谷物为主的饮食方式。密切与自己的经治医生保持联系，并听取医生的建议然后。认真、顽强地过好每一天，安全度过疫情阶段。

毕竟所有困境，都有结束的那一天！

(以上内容仅代表个人经验与观点)