应用复合组织修复眼睑缺损的研究进展

【摘要】眼睑全层组织缺失常见于眼睑恶性肿瘤切除术后，眼睑毁损性外伤及热力损伤等疾病，如不及时修复会造成眼睑长期闭合不全，不仅外观难以令人满意，而且可造成角膜溃疡、失明等严重后果。目前的修复方法以手术为主，主要为重建眼睑，尤其是对眼睑后层的修复，其中最重要的条件是应用能起到有效支撑作用的组织或材料，以维持眼睑的稳定性，而睑板在维持眼睑的稳定性方面起着决定性的作用，当睑板缺损时可采用自体组织、同种异体组织及生物材料等多种方法进行修复，现对其修复方法进行简要综述，为临床上修复眼睑全层缺损重建眼睑提供一定的参考。

【关键词】睑板；修复重建；眼睑

眼睑是由皮肤及眼球前组织构成的具有屏障功能的重要保护结构，它包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔、睑板及睑结膜五层重要的解剖层次。由于眼睑在生理上存在一定韧度同时该部位的手术也影响面部的美观，所以修复眼睑缺损在临床仍存在一定的困难，其再造的关键是寻找理想的睑板替代物及合适的皮肤软组织覆盖，目前替代材料大致分为三类^[1]：应用自体组织、同种异体组织及生物材料进行眼睑重建。

一、皮肤及软组织覆盖的研究进展

以颞浅动静脉为蒂的耳后皮瓣^[2]：耳后皮瓣技术在临床上被广泛采纳，以颞浅动静脉为基础建立血供系统为皮瓣提供营养支持，提高了皮瓣的存活率。 在解剖学上的位置，易于寻找，方便移植，且皮瓣能在面部的皮下隧道进行转移，面部无辅助切口，术后造成的瘢痕较为隐蔽，不影响外观。常用解剖方法为切开头皮找到耳后动脉，沿着该动脉分离皮瓣两侧至耳后皱襞，再从上端往下端分离皮瓣，在耳后构成反流轴型的岛状皮瓣。 曾有大量文献研究表明耳后皮瓣常用于创口面积小于3.0cm*6.0cm的眼睑缺损，当缺损较大时也可用该皮瓣修复。

“V-Y”局部皮瓣：文献报道^[3]临床常应用“V- Y”局部皮瓣治疗下睑缺损，取材中没有破坏肌肉的完整性，使之与表皮组织构成复合型皮瓣，最低限度减少了对下睑运动的影响。 轻中度的组织缺损患者常常采用该方法，具体操作简单、创伤小、术后形态美观等优势。 具体操作方法为：先设计垂直“V”形切口，在下睑缘下方切开至眶隔下，这样就形成“V”形皮瓣，在缺损处，将推过来的皮瓣与皮肤进行“Y”字缝合。

以眼轮匝肌为蒂的颞区肌皮瓣^[4]：目前对于下睑外侧皮肤缺损面积在50%以上的患者常采用以眼轮匝肌为蒂的颞区肌皮瓣修复进行。该皮瓣 具有操作简单，血运良好，术后形态美观等多种优势。曾有文献表明，因供区瓣隐蔽，术后瘢痕不明显，手术不对患者面部外观造成不良影响。 且血液供应来自于肌肉间，因此突破了传统上睑皮瓣的比例限制，达到了5: 1，且具有不易坏死，保持厚度一致等优势。 该皮瓣的具体操作为：在外眦颞侧设计一处形状与缺损一致，但面积较大的皮瓣，把远端的皮下组织和肌肉分离出去，保留近端，这样形成的水平形皮瓣是以肌肉组织为蒂部，并且能将皮瓣经皮下隧道翻转跨过皮损区。 该皮瓣的血运实际上是由颞浅动脉发出的颧眶动脉及眼睑动脉弓供应，该皮瓣又可称为逆行颧眶动脉蒂颞区瓣。

鼻外侧超薄皮瓣^[5]：①鼻外侧及鼻唇沟处皮肤较松弛，有良好的活动性，利用此处组织丰富制取皮瓣，避免了供区植皮和术后直线瘢痕对面部造成的二次损伤； ②鼻外侧超薄皮瓣在术后外形恢复良好，减少了传统鼻唇沟皮瓣造成的下睑臃肿；③修剪皮瓣只保留浅层颗粒脂肪组织，不仅在真皮下血管网外层形成了一层保护层，又使皮瓣在生理和形态结构上与下睑皮肤保持一致，且供区丰富的血供为皮瓣大小设计的灵活性提供了基础。 具体操作：设计蒂部在下睑沟处，再像鼻唇沟方向延伸的皮瓣， 修剪成一定厚度的真皮组织，再将其覆盖在创面上。

额部扩张皮瓣^[6]：该方法克服了“ V— Y”及局部皮瓣转移术等岛状皮瓣需分离血管束的复杂性和局部组织取材量及取材部位的有限性，术后效果欠佳，疤痕明显等弊端。该方法可提供足够的皮肤软组织材料以满足修复要求，术后修复效果满意。 该过程可分三期进行：第一期皮瓣培养需在额部无发区行扩张器置入术，待切口愈合及扩张器效果确切后，行第二期复位下睑需基于眼睑创面大小设计合适容量的额部皮瓣，第三期皮瓣转移需将扩张皮瓣旋转覆盖于创面后断蒂并修整。 该皮瓣转移术主要适用对象是重度眼睑缺损的患者，重难点是需根据眼睑组织缺损量选择合适的扩张器。

耳后全厚皮片移植^[7]：游离植皮手术操作简单，适用于耳后全厚皮片移植，但基于易挛缩性质使其对抗重力能力下降，临床上易导致睑外翻。另外由于与下睑皮肤在颜色和质地有显著差别，在修复局部组织缺损面积较大、程度较深和术后瘢痕组织增生明显的患者时不适用，有悖于整形美容的初衷。需根据眼睑创面大小在耳后区皮肤设计与创面等大的全厚皮片，植皮区打包加压固定，但仍存在皮片挛缩化的趋势，导致睑外翻，故皮片选择不宜过薄，大多还需要提供下睑组织加强支撑，游离植皮手术一般用于眼睑组织缺损面积较大的患者，术后常伴发眼睑外翻，睑缘闭合不全等现象。

二、睑板替代物的研究进展

1、应用自体组织进行睑板再造

耳廓软骨^[8]及硬腭骨粘膜^[9]：耳廓软骨及硬腭粘骨膜在形态、硬度、厚度、韧性等物理特性和正常睑板相似，具有良好的支撑性能、稳定性和顺应性，在下睑重建中能有效的支撑起下睑组织，维持眼睑的轮廓和外形，恢复下睑功能，适合用于再造眼睑。在衬里修复中，避免了取从对侧眼睑或转移上眼睑睑结膜，在保护泪膜组织的完整性的同时，保护了正常眼睑的结构功能不受损伤和避免了上睑退缩，眼睑闭合不全等并发症的发生。有学者报道，睑结膜的缺损程度是选择睑板替代物的主要参考指标，50%以下的睑结膜缺损时常选用耳廓软骨，下穹窿处残余睑结膜较多，可行滑行处理覆盖睑板后层^[10]。 耳廓软骨取材简单，耳廓局部打 包包扎，可有效防止血肿，易于护理。 ]50％的睑结膜缺损时，因其完整性破坏严重，残余结膜不能有效修复内衬，常优先选择用硬腭黏膜替代睑板及睑结膜。自体硬颚不仅可以恢复睑板的支架作用，而且可同时运用自带结膜完成内衬重建，且黏膜上有小腺泡，分泌粘液，保持黏膜表面的光滑性。 硬腭粘膜的上皮组织因具有角化性，术后粘膜化时间长，可加重患者不适感^[11]。

鼻中隔软骨鼻粘膜^[12]：材料来源于自身组织，机体不会产生免疫排斥反应，但鼻中隔软骨鼻黏膜弧度欠佳，塑形较难，术后眼睑形态及功能恢复不能满足预期，且存在取材过程中可能造成鼻尖塌陷和鼻中隔穿孔的风险。

自体脂肪移植^[13]： 目前有研究表明应用于填充治疗烧伤后瘢痕效果确切，弥补了现阶段常用的皮片及皮瓣转移术后形成二次瘢痕的缺点。2008年， F Caviggioli首次对1例重度烧伤后眼睑缺损造成下睑外翻行皮瓣移植术后继发下睑外翻的患者运用自体脂肪填充法进行治疗^[14]。 有研究表明^[15]，虽然该方法注射脂肪量较少，但治疗效果确切。将脂肪干细胞移植于瘢痕区域皮下组织，能促进周围血管的增生和组织的修复，以实现加强下睑支撑组织的功能。与此同时，脂肪干细胞具有多向分化的潜能，可取代萎缩的瘢痕细胞，以帮助修复皮肤的机械性能和恢复生物学性能。

自体骨移植^[16]：选择口腔入路，在靠近颊侧黏膜下颌升支前缘到第4、5间隙处做切口，根据手术需要取出适当大小的下颌骨外板备用。 将骨板靠近患者眶下缘处依其形状进行修剪，并将骨性支架置入眼轮匝肌和眶隔上方，在眶下缘用钛钉加强固定。通过对睑板提供给强的支撑力，避免发生下睑空虚、下沉及外翻的并发症的风险。自体骨架材料来源广泛，如髂骨、肋骨、颅骨、胫骨等。但髂骨、胫骨、肋骨移植后存在易吸收的问题，而颅骨取材遗留瘢痕组织增生明显，对患者者造成了二次伤害，故在临床应用上受到限制^[17]。近年来，流行将下颌骨外板用于移植且用于颅颌面骨缺损修复。但由于其从自身取材，且骨质硬易对下睑软组织造成损伤导致下睑偏移而被患者难以接受^[18]。

自体掌长肌腱游离移植^[19]：左侧或右侧掌长肌腱均可用于移植修复，肌腱选取前在全面评估根据患者自身情况和听取本人意愿后再决定。将取出的肌腱分别固定于内眦韧带的深头附着点和外眦韧带附着点的外上方组织，再将中间组织与检板间断缝合固定。 优点：①掌长肌腱来源于自身组织，无抗原性，机体不会产生免疫排斥反应； ②肌腱来源广泛，取材简便，其顺应性好，在宽度和粗细等物理特性上适合用于移植修复；③手术适用范围广，在治疗中、重度睑外翻患者时取得了较为满意的效果，术后形态恢复良好；④掌长肌腱可以起到Horner肌有效的支撑作用，修复后复发率较低。但缺少掌长肌腱移植后的转归和吸收率的研究，还需进一步的完成移植后的远期随访观察。

2、应用同种异体组织进行睑板再造

异体巩膜的应用^[20]：近年来移植异体巩膜修复眼睑缺损已相当常见，巩膜主要为致密结缔组织所构成，它和睑板腺一样包含胶原纤维，可形成板层结构，提供基质及支架的作用，巩膜移植可使宿主细胞得以定居并形成新的结缔组织，已有动物实验证明^[21]：异体巩膜在移植术后6周左右可被结缔组织代替。并且也有临床观察报道在移植6周后异体巩膜会被受体完全融合并血管化^[22]，而且巩膜移植还有以下优点^[23]： (1)材料来源比较丰富； (2)容易保存、无污染； (3)可根据手术范围及需要随意切取；(4)移植的巩膜可维持一定的张力，不会对眼裂及长度造成影响； (5)组织抗原小，不易排斥。但其也具有长期保存后存在色素膜残留等缺点。

异体睑板结膜的应用^[24]：因替代物为睑板异体睑板结膜是修复眼睑缺损的理想材料，有学者报道了采用异体睑板结膜的效果，指出虽然异体组织移植存在一定的排异反应，但随着术后替代材料的血管化，1～2月后部分睑板会萎缩变薄，此时眼睑缺损已得到修复所以这种排异不会影响手术效果，使用其有以下优点：：(1)为同一种组织相似度极高，容易取材植入，并维持一定的形态。(2)材料易固定具有一定的韧带可有效的固定于肌肉及韧带上。(3)排异反应小，发生时睑板已得到修复。(4)腺体组织具有一定的生理功能，可使缺失组织得到有效的替代。(5)异体睑板处理方法简便，易于保存，采用深低温保存可得到较好的活性。但其数月后有收缩，容易降解等特点。

异体骨移植^[25]：骨组织具有一定的硬度，适合做支撑材料，替代睑板可有效的提拉中面部软组织对抗重力及周围肌肉收缩，一般取异体骨为捐献尸体的肋软骨，可根据睑板缺损长度及宽度切割骨片，将异体骨修剪成与缺损睑板形态相似的形状，植于软组织中并行有效的横轴牵拉固定，组织包绕后如创面较大，可以用游离皮片移植封闭创面。其优点是无自体供区，可减少患者的手术痛苦，并可大量取材，易于保存。缺点是费用太高，而且骨组织的弹性较差，不易与软组织固定。

3、生物材料在睑板再造中的应用

Medpor的应用^[26]：它是由高密度聚乙烯制成的一种质地较硬、具有可塑性的生物材料。 其良好的稳定性使得可根据手术实际情况裁剪所需的大小和形状，内部的孔型结构具有开放、互相交通、容积大等特点， 植入体内后使新生血管和纤维结缔组织易于长入，增强了植入材料的抗感染能力。术中可修剪将Medpor形成良好的形状，用可吸收缝线将其牢固固定在睑板残端或内外眦韧带，Medpor材料需用皮瓣组织进行覆盖，如缺损较大可用周围筋膜组织进行包裹后行游离植皮封闭创面。 其优点是材料由人工合成，制备容易、来源广泛、有良好的组织相容性，术后无排斥反应、有一定的韧带及弹性、材料无溶解现象，但价格较昂贵，术后加压包扎时间长，可能有移位风险。

异种脱细胞真皮基质^[27]：该方法适用于轻中度眼睑缺损患者。异体脱细胞真皮基质是通过生物工程技术处理后只保留了细胞外基质成分一真皮支架，具有胶原蛋白纤维特有的三维框架结构，该结构为细胞爬行生长提供引导作用，同时给细胞提供生长所需的因子，促进细胞血管化。同时由于胶原蛋白所形成的结构孔径较大，可以为细胞的生长提供足够的空间，目前已广泛应用于临床。该方法具有多种优势^[28]，主要有：免疫原性低、来源广泛、取材简便、能够对缺损组织的修复生长起到良好的促进作用，同时对生物体无毒副作用、术后美观。但也存在着价格昂贵、组织易变形等缺点，不仅患者难以负担，术后造成的如睑内翻、“兔眼”畸形等患者也难以接受。由于该方法易操作、低风险，即使在发生补片未成活或脱落等情况后仍可以选用其他传统术式进行二次手术，且相对于传统方法极大减低患者的痛苦，患者满意度较高。一般选用具有一定厚度的异种脱细胞真皮基质可以给眼睑提供较好的支撑力。术后眼睑形态良好，患者术后无明显不适，特别适用于下睑作为睑板替代物之一。

采用透明质酸注射^[29]：一般适用于轻中度患者，及老年或对手术不耐受的患者。JP Fezza首次将透明质酸应用于瘢痕性下睑外翻的患者^[30]。具体操作方法为：患者采取坐立位，做好标记线后，取1ml左右透明质酸分层次均匀的注射到组织间隙，至少注射皮下、眼轮匝肌前、睑板前三层，以便能最大程度的撑起皮肤。该方法具有多种优势，如简化传统手术的操作、创伤小患者易接受且治疗效果十分理想。但也具有很明显的缺陷，首先由于透明质酸的可代谢性，存在着需要反复多次注射的劣势，其次，透明质酸价格昂贵，患者往往难以承受。此外，常用于注射的材料还有自体脂肪，其也有用于该方面的报道，但由于其吸收率较高极大限制的它的应用。

锯齿线悬吊^[31]：一般仅适用于创面采用植皮术后仍复发轻度外翻的患者。锯齿线是一种由聚丙烯制作的线，一般用于面部提升术中，其提供的力量比较有限，因此不适用于中重度患者。它的作用原理为：由于锯齿线上有两排方向相反的“锯齿样”结构，通过套管针植入人体软组织后，通过牵扯其两端，组织会在锯齿状结构之间聚集。因此，将它应用于眼睑重建，它也能提供支撑组织的力量。将锯齿线通过套管针置于眼轮匝肌的深面，将其一端固定在外眦偏外的颞深筋膜上，另一端固定在内眦内上方的骨膜上，这样形成一“桥索样”的结构，可以替代睑板提供支撑力。该方法具有操作简便，创伤小等多种优势。但由于锯齿线所能负载的力量非常有限，所以应用面窄，再加上锯齿线会将组织聚合在一起，使得眼睑部位灵活性降低，患者产生紧绷感，部分患者难以接受这种感觉。

总之，眼睑重建的关键是要寻找合适的睑板替代物，并根据不同患者的缺损情况寻找合适的组织覆盖。由于眼睑位置的特殊性，对于患者来说，面部美观问题也是治疗方案是否合适的重要评价因素。还需要重点考虑的就是如何降低术后复发率，因此，如何合理的设计和修复具有抗重力和瘢痕挛缩的方法也是治疗该病的重点。

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