偏头痛患教手册系列（1）——头痛急性发作全攻略

本手册主体依据《中国偏头痛防治指南（2016年版）》、《苏格兰校际指南网络国家临床指南：偏头痛药物治疗（2018年版）》制定，并根据国内现有上市药物进行调整，同时丰富了如何针对每一次偏头痛发作具体问题具体分析，选择合适药物和剂型，必要时联合用药的方法，以及阐明一些常见误区，力求为广大偏头痛患者提供一个兼具专业性与实用性的科普手册。

适应人群：本手册为成人无先兆偏头痛及先兆偏头痛提供用药指导，不包括儿童、孕妇及哺乳期妇女等特殊群体。

为方便理解，将不同药物推荐强度分为三级：

★★★ 确切有效 ，优先推荐

★★ 很可能有效，推荐

★ 可能有效，结合个人情况选择使用

偏头痛为人类第三位常见疾病，按失能所致生命年损失计算，偏头痛为第六位致残性疾病。偏头痛发作时，应及时有效地启动急性期治疗，缓解患者痛苦，尽快恢复正常生活状态。

偏头痛急性治疗有效的标准

• 2 h后无痛;

• 2 h 后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度（或程度减轻一半以上）;

• 疗效具有可重复性，3 次发作中有 2 次以上有效;

• 在治疗成功后的 24 h 内无头痛再发生或无需再次服药

用于偏头痛急性期的药物

一、非特异性止痛药（大部分为非处方药）

该类药物均属于非甾体类抗炎药（简称NSAIDs），均具有解热镇痛抗炎作用，但各药作用存在差异。因为价格便宜，以及作为非处方可以方便地从身边药店买到，NSAIDs成为大多数患者的选择。主要用于缓解轻中度头痛。

注意事项：

• NSAIDs不良反应类似，主要有胃肠道刺激和出血倾向，有胃肠道活动性溃疡或出血危险的患者不可使用（禁忌症详见说明书）

• 每周服用不超过2天

• 一些包含阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂，止痛效果更佳，但更须限制使用频次，因为合用咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险

• 首次用药无效，应在4-6小时内重复用药（参见说明书）

编者注：

与其它NSAIDs不同，阿司匹林对血小板的功能抑制不可逆，一次服用阿司匹林40mg即可长时间抑制血小板功能（8-11天）。所以因担心出血并发症，服用阿司匹林的患者，在需要进行胃镜、穿刺等有创检查或者外科手术时，医生会要求至少提前一周停用阿司匹林。

尽管所有阿司匹林治疗偏头痛的临床试验均证明其出血等严重并发症少见，但需注意急性治疗相关临床试验观察时间短暂，而且纳入的志愿者均经严格筛选，在一般人群、频繁使用大剂量阿司匹林长期风险未知。

美国权威机构ACC/AHA在2019年更新心血管病一级预防指南，考虑长期服用阿司匹林潜在的出血风险，指南收窄了阿司匹林使用范围——不宜常规用于心血管疾病一级预防。另一点，一级预防中阿司匹林为小剂量（100mg/天），偏头痛急性止痛需高剂量（1000mg/次），出血风险相对更高。如每月需使用阿司匹林2-3次，则有可能使血小板在一月中大多数时间处于抑制状态。

综上，尽管指南推荐，编者仍不建议选择阿司匹林作为偏头痛急性治疗。如有必要，请咨询相关医生，评估利害关系再做决定。

二、曲坦类（处方药）

曲坦类药物的问世可以说颠覆了偏头痛的急性期治疗，合理应用曲坦类药物能改写一个偏头痛患者的生活。遗憾的是，国内曲坦类药物使用率低，上市药物种类少，剂型单一，仅有舒马曲坦（片剂和胶囊）、佐米曲普坦（片剂、鼻喷剂）、利扎曲普坦（片剂和胶囊），目前公认曲坦类疗效最佳和起效最快的舒马曲坦注射液（10分钟起效，2小时头痛缓解率80%）国内未上市。

注意事项：

• 主要禁忌症：未控制的高血压、血管性疾病（冠心病、卒中）、孕妇、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛等

• 首次服药有效，复发后再用仍有效，如首次无效，可2小时后改变剂量或剂型再服1次

• 对单一患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次发作无效，可能另一次有效

三、止吐药

偏头痛相关的恶心、呕吐是偏头痛致残性的一部分，除此之外，还可直接导致经口服药困难，以及服药后胃肠吸收障碍。

在多次偏头痛发作中，口服急性治疗药物的吸收可能不同，这也就可以解释同样的药物，在不同偏头痛发作中疗效为何出现差异。

注意事项：

• NSAIDs或曲坦与止吐药联用，可增强疗效(无呕吐症状时，联用也可能有益，因加强药物吸收）

• 恶心、呕吐症状明显时，建议合并使用止吐药，可考虑非经口途径给药

• 间断口服甲氧氯普胺（10mg），锥体外副作用罕见

四、其它可能有效药物

小白菊（Feverfew）或姜相关产品

推荐等级：★

小型临床试验证实治疗轻度疼痛时，其疗效优于安慰剂。一般副作用轻微，可作为轻度偏头痛辅助治疗。

可能会有人觉得还有个别药物有效，但因大多未经临床试验验证，这里不做推荐。

五、不推荐常规使用的药物

麦角胺类，苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂，阿片类麻醉剂不做常规使用，必要时需医生严格评估。

六、当前最具前景药物

CGRP(降钙素基因相关肽)是一种神经信息传递物质，在偏头痛发作时CGRP在血液中浓度增加。因此各大医药公司针对阻断CGRP信息传递的原理设计偏头痛创新疗法，或针对CGRP，或针对其受体。美国FDA已批准几种CGRP相关药物用于偏头痛急性治疗或预防治疗，国内目前正在开展相关临床试验，值得期待。

七、偏头痛急性止痛药物疗效比较

下图显示了在急性偏头痛治疗中，与安慰剂组相比，中度至重度疼痛患者在2小时内达到无疼痛状态的治疗所需治疗的患者数(NNT)。不明白NNT也没关系，知道矩形越矮，疗效越佳即可。

数据来源：SIGN偏头痛药物治疗指南

急性治疗药物的使用原则

熟悉偏头痛急性治疗武器库后，还不够，还要知道如何发挥每一个武器的最大价值，“药”尽其用。这应该是这篇手册中最重的部分。

一、偏头痛发作就像“乘电梯”

我们在一层进入电梯后，知道它将搭载我们升向更高的楼层，有时直达顶层，有时途中会缓慢停在几个楼层，或者偶尔停在较低的楼层，然后意外又返回一楼。偏头痛发作就像乘电梯一样，有时你的症状会很快达到顶峰，有时可能会逐步恶化。偶尔，当头痛较轻，电梯也可能直接停下来，无法到达顶层。

二、分层治疗

分层治疗是指基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。

偏头痛目前没有所谓的“更佳疗法”，每个人对不同药物反应不一，甚至同一个人对同一种药物反应也存在差异。所以分层治疗不仅是个体化，而且是细化到基于每一次发作的特异化治疗（attack-based care)。对于任何一次头痛发作，单独拎出来，根据特点选择其最合适的治疗。

• 当轻微发作时，单独使用NSAIDs或NSAIDs和咖啡因复方制剂即可获得较好效果；

• 当程度较重时，初始治疗应考虑曲坦类；

• 当合并恶心、呕吐时，应考虑使用鼻喷剂（曲坦类国内无注射剂型）、肛门栓剂，以及联合使用止吐药；

• 如果一种药物不能很好控制发作，可以尝试联合应用NSAIDs和曲坦类，两种药物作用机制不同，合用不会明显增加副作用。

三、是否及早服药决定成败

可以明确，头痛出现后，越早用药效果越好；若延迟治疗，当头痛达到中重度时，治疗失败的概率明显增加。

图：偏头痛不是简单的头痛

对于发作频繁的患者，随身携带止痛药物十分必要。而且也不要有“先扛一扛，痛得受不了再吃药”的观念，盲目的“坚忍”并不值得夸奖。记住，不拖延，不找借口，才能更好地控制病情。

四、频繁使用急性治疗可能导致头痛更加顽固

所有急性期用药，均建议每周使用不超过2天。频繁用药，NSAIDs每月超过15天，复方制剂、曲坦类每月超过10天，可能导致药物过量性头痛，使头痛更加顽固，致残性更高。

注意：

• 关于是否药物过量，用药频率比每日药物剂量更重要

• 交叉使用不同种类药物，并不能降低药物过量性头痛的风险

有人肯定会问：“那我头疼就只能忍着么？” 答：如果头痛频繁，或者止痛药效果不佳，则需考虑加用预防治疗，具体见后续系列文章。

五、不要选择带有“缓释”字样的药品

偏头痛急性治疗的目的是快速起效，缓解疼痛，诸如芬必得（布洛芬缓释胶囊）等缓释制剂用于急性止痛是不合适的。按吸收速度来说，皮下注射、鼻腔喷雾和直肠栓剂快于口服给药，口服药中液体剂型快于片剂或胶囊。

但需注意对于发作较慢持续时间较长的偏头痛，辅佐起效慢但长效的药物可能更有效。

六、患者是治疗的主体

偏头痛发作基本都在医院外，患者是决定选择或不选择某种治疗，以及如何治疗的主体。你可以选择不同的方法，但要正确地看待每一次治疗，没有一种药物对所有偏头痛发作都有效，有些药物这次发作有效，有些药物那次发作有效。把你能控制的做到最好，如早期用药、选择正确剂型、必要时联合用药等等，灵活运用，“药”尽其用。再通过坚持不懈地尝试，摸索规律，最终找到最合适自己急性治疗手段。

终极秘籍——偏头痛急性治疗流程图

参考文献：

【1】Headache and Migraine Biology and Treatment, Elsevier, 2015.

【2】 Discussing Migraine With Your Patients, Springer, 2017.

【3】Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society[J]. Neurology, 2019.