心病还需心药医----狼疮患者神经精神症状的人文关怀

心病还需心药医----狼疮患者神经精神症状的人文关怀

户中丹 王振刚 山东省潍坊市阳光融合医院风湿免疫科

人类的心理健康问题是一种不可忽视的问题，在某种特定的环境下，心理健康问题可以演变成影响医学、家庭及社会的神经精神异常。及时的识别和恰当的应对十分重要。我们经历了一例“不用药物、不用强制措施”仅靠人文关怀就成功、稳妥地治疗了一例SLE伴抑郁焦虑双重异常的急性发作。现分享如下。

病例摘要：陈XX，女，47岁。2年因泡沫尿伴双下肢水肿及胸闷、腹胀，化验：尿蛋白4+，尿蛋白定量2758.01mg/24h，ANA1:3200，抗Sm抗体阳性，补体C30.62g/L，补体C40.06g/L；肾活检示：狼疮肾炎III+V型，诊断为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”，给予泼尼松、环孢素、环磷酰胺治疗，病情好转。之后因各种原因未能坚持用药，病情反复多次。近3月再次停药。1月前出现双手冻疮样皮疹、面部红斑，伴有头痛、发热。查尿蛋白3775.4mg/24h，头颅MR未见异常，于2020.01.14现再次于我科住院治疗。查体：生命体征正常，不善言语、双面颊部及双手指红斑皮疹，心肺肝脾未见异常。经环磷酰胺、激素等治疗，皮疹逐渐消退，尿蛋白定量已接近正常，但由于“新冠肺炎疫情”而滞留医院。

患者平素性格内向，与外界及他人交流少，家庭经济困难；住院期间一直无人陪护，进食不规律，对国内新冠肺炎疫情等情况亦不了解；由于患者失眠较重，住单人间病房有恐惧感。为改善患者恐惧感，故将患者与其他患者同住。搬床当日患者通过沟通了解到严重的湖北疫情及其防控措施，同时其与湖北亲属的暂时联系不畅，联想起医院预防感染的管控措施，自认为自己亲属已被隔离，当日夜间起出现自言自语（幻听），多次给其家人通话失败，整夜未眠等情况；次日凌晨情绪出现波动，易激惹、躁动不安，不配合医护治疗、拒绝讲话和沟通等行为异常和精神障碍表现。

患者的病突然情变化很蹊跷。在未充分了解病情之前，我们采取了以下措施：

一，采取必要措施保障患者安全，保护其他患者安全，保障病房财产安全；我科派出多名医护人员陪同患者，防止患者做出非理智行为，以防出现意外。但患者没有冲动或过激行为时，医护人员不采取行动限制患者的行动自由；并及时通知上级医师；

二，积极与患者及其家属沟通；医护人员对患者的家庭及周围情况比较了解，带着充分的理解和同情，在问寒问暖、积极安慰患者的同时，还为患者准备早餐；与此同时，积极与其家人积极沟通；

三，仔细分析病情，积极寻找病因和妥善应对措施；同时，向医务处汇报情况并请糖尿病中心、神经内科及认知睡眠障碍科主任进行了多科会诊；

患者家属得知患者的情况后，表示理解和积极配合。由于存在管控措施，患者家属前来医院的过程坎坷。最终患者家属来到患者的身边。在家属的安慰、解释及陪同下，患者的情绪逐渐平静；随着其他家人的电话及视频通话的劝导，患者的行为亦逐渐恢复正常。最后，经过病情评估及权衡利弊，决定出院，由家人陪同回家，进一步恢复。

点评：

1，本例具有SLE的病史。SLE为全身性疾病，可以累及包括神经系统在内的多系统多脏器而出现神经精神症状。典型表现为癫痫或精神病样发作，为病情危重的表现之一。本例患者以SLE复发住院，尽管治疗后皮肤及肾脏病变在好转，但基于神经系统的特殊结构（血脑屏障）的存在，神经精神症状的出现不能完全除外SLE脑病的可能；另外，狼疮的神经系统受累还有诸多非典型表现，需要经头颅MR、脑脊液检查来确认等。但患者不配合检查。

2.患者具有低文化、性格内向以、家庭贫困、对社会现状不了解及与人沟通较差的基础因素，这些都说明患者存在适应能力差及易发生身心疾病（抑郁焦虑）的因素，失眠和恐惧就是其表现，具有特异质的偏执性格。在突然了解到一些社会紧急情况（如疫情）时、对事情理解不到位。

3，精神刺激导致的急性、短暂性神经精神症状发作。近日突然了解到新冠肺炎疫情如此严重，在家属无法陪伴、又家属联系不畅、且对医院防控管理不理解，导致心理负担较重，又无法自我调节，难免会加重其焦虑状态。过度的担心为本次发病的主导机制；即：突发精神因素导致的忧郁症vs焦虑症----双重心理疾病急性加重的表现。

4，此时的患者易产生非逻辑思维----将坏事往自己身上联想；当患者出现自言自语时，如果能够有人及时给予劝解，或许事情就不会进一步发展（焦虑加重）；但如果此时的周边环境并不利：加上病房的管控措施（不让患者随意外出）就会让患者误认为自己也被隔离。因此，就像“逃”出去----而医护人员的看护又加强了患者的这一“联想”而形成恶性循环（强化了患者的错觉）。

当然，只有思维不正常的患者才会是这样。患者家属的到来是一把“金”钥匙：患者 “赶紧给XX打电话” 的一句话就充分说明了我们对患者的分析和判断是正确的。专家会诊及酌情处理方面更显专业的人文色彩。

5，权衡利弊：尽管经沟通后，家属表示可给予镇静处理。基于我们理解患者是对家人的过度惦念，患者亦无伤人、自伤及毁物情况，且考虑到镇静药物可能的副作用，我科未立即对其进行镇静处理。在家属到来前，多名医护人员仍主动与患者沟通交流，一直陪伴；在家属到来后继续给予安抚和指导，体现了人文关怀的宗旨和作用。

让家属接患者回家是正确的“一剂良药”，具有“一箭多雕”的作用：1，让患者和亲人在一起----倍感温馨；2，确认亲人的安全----释放焦虑；3，亲人相见----解除“不接电话”的误会；4，调换环境----有助于心情、心态、饮食、起居等的自我调理；

积极随访。3天后随诊：患者情绪稳定，未再有明显躁动，时有自言自语。5天后，患者情绪进一步稳定，并逐渐配合吃饭、吃药等，日常生活逐步恢复正常。

研究发现：约25.0%的SLE患者出现抑郁和焦虑等不良情绪；尤其在SLE活动期。尽管可能因器质性因素引起，但不应忽视其它因素的影响，如对疾病的担心、家庭支持、经济条件等。因此，对风湿病的治疗是综合的，良好的医患配合、人文关怀和疾病管理一定优于单纯的药物治疗。

在病因方面：一般突发精神障碍最大原因与突发的精神性因素相关。考虑四方面原因：

电解质异常相关脑病。患者食欲不佳，进食量小，且时常不进食。尽管之前的血钠130，血糖正常，但近期亦有可能突发再降低，导致低钠血症或低血糖相关的脑损害。目前患者虽有躁动不安，焦虑及恐惧较明显，无出汗、无肌无力现象（可以短时跑动）。一般低钠血症常可导致躁狂等精神错乱，后期可表现为嗜睡，因此，暂不考虑低钠血症为主因；由于患者不配合抽血，亦拒绝进食、喝糖水等，目前血钠、血糖情况无法了解。

激素相关神经精神副作用。激素是SLE治疗的基本药物，某些患者使用激素后亦可有精神症状。患者有激素使用史，无神经精神方面的副作用。虽未能坚持用药，近期再次开始服用，且入院后一直使用激素，且激素剂量在减少。目前该原因可能性不大；

在医疗方面：本例的诊治经过充满了对患者的关爱和同情心，尤其是针对患者过度焦虑所致的神经精神方面的问题。我们的解决方式也充满了“从爱到行动、从心到关心”的现代医疗模式。