“三增加”改良胶原酶溶解上下会师注射术治疗 巨大腰椎间盘脱出的中期疗效评价

“三增加”改良胶原酶溶解上下会师注射术治疗

巨大腰椎间盘脱出的中期疗效评价

杨涛，杨懿，曹玮，吕卓敏，鲁睿、颜昭勇，张蓓，张乐，田凯乐，王珩，

韩宇，袁鹏，张洪新

（空军军医大学疼痛介入科， 陕西 西安 710038）

摘要：目的：评价“三增加”改良胶原酶溶解上下会师注射术治疗巨大腰椎间盘突出症的中期疗效。方法：我们对2016年1月至2018年10月在我科经过“三增加”治疗的巨大腰椎间盘突出患者进行随访，根据VAS评分采用MacNab疗效评价标准进行评价中期疗效。结果：“三增加”改良胶原酶溶解术治疗巨大腰椎间盘突出术后1年、2年、3年的平均有效率分别为85.4%、87.7%、89.6%。结论：“三增加”设计改良传统胶原酶溶解术在治疗巨大腰椎间盘突出患者的术后中期疗效较为明确，可作为巨大腰椎间盘突出患者临床治疗的选择方案。

关键词：巨大腰椎间盘突出；胶原酶溶解术；上下会师术; 疗效评价

Mid-term evaluation of improved collagenase chemonucleolysis

for treatment of large lumbar disc herniation

YANG Tao, YANG Yi, CAO Wei, LV Zhuomin, LU Rui, YAN Zhaoyong, ZHANG Bei, ZHANG Le, TIAN Kaile, WANG Heng, HAN Yu, YUAN Peng, ZHANG Hongxin

(Department of Pain Treatment, the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University, Xi’an, Shaanxi Province, 710038, China)

Abstract: Objective: To evaluate the mid-term effect of improved collagenase chemonucleolysis combined with upper and lower injection in the treatment of large lumbar disc herniation. Methods: We followed up patients with large lumbar disc herniation who underwent the treatment from January 2016 to October 2018. The mid-term efficacy was evaluated using the MacNab efficacy evaluation criteria according to the VAS score. Results: The average effective rate of modified collagenase chemonucleolysis for 1 year, 2 years, and 3 years after the treatment was 85.4%, 87.7%, and 89.6%, respectively. Conclusion: The postoperative mid-term efficacy of modified collagenase chemonucleolysis for treated patients is clear. And thus modified collagenase chemonucleolysis can be used as a clinical treatment option for patients with large lumbar disc herniation.

Key Words: large lumbar disc herniation, collagenase chemonucleolysis, upper and lower injection, efficacy evaluation

腰椎间盘突出、纤维环破裂、髓核突出并向下脱出（笔者称之为巨大腰椎间盘脱出），是骨科开放手术的绝对适应证。胶原酶溶解术于30年前应用于临床后，以其创伤小、不破坏脊柱稳定性、费用低、疗效肯定等特点，已成为患者容易接受的成熟微创治疗手段。笔者之前总结的，最佳适应症为突出幅度小于5mm，相对适应症为5-10mm，禁忌症为超过10mm 的巨大脱出^[1]。由于禁忌证的存在，利用胶原酶治疗巨大腰椎间盘脱出存在限制。国外尚无采用胶原酶治疗巨大脱出的报道。国内王毓兴分析了30例经胶原酶溶解术治疗无效的腰椎间盘突出症患者后，提出胶原酶溶解术不应用于巨大腰椎间盘脱出或椎体不稳定的患者^[2]。宁本翔等采用多次注射、增加胶原酶剂量的方法成功治疗一名巨大腰椎间盘脱垂患者^[3]，但由于例数有限而不具说服力。笔者于2011年，针对巨大腰椎间盘脱出，提出了“三增加”改良胶原酶溶解术思路，即增加剂量、增加注射途径（硬膜外前间隙上下会师注射）以及增加治疗次数（大事化小小事化无），并进行了大样本临床应用研究，并于2016年在本刊报道其近期（术后3个月）有效率达93.3%^[4]。本文即是对该方法的的中期（1、2、3年）疗效研究结果进行随访、分析、报告。

1.资料和方法

1.1一般资料

选取2016年1月-2018年4月于唐都医院疼痛科进行“三增加”改良胶原酶溶解术治疗的巨大腰椎间盘突出症的患者共计 367例（男 204例（55.6%），女 163例（45.4%）），平均年龄 46.4±4.7岁（最大年龄80岁，最小年龄18岁），病变部位：腰3-4 66例；腰4-5 133例；腰5-骶1 168例。其中2016年1月至2016年12月患者105例，2017年1月至2017年12月患者135例，2018年1月至2018年10月患者127例。

纳入标准：诊断为巨大腰椎间盘突出症，影像学表现与临床症状体征相一致；影像学检查（CT 或者MR）显示椎间盘突出物（突出物最大矢状径）≥5.0mm或（和）向下突出轴径≥5.0mm。

排除标准：合并有严重椎管骨性狭窄及黄韧带肥厚者；腰椎椎体滑脱者；髓核游离、脱入椎管者；合并椎体感染、椎管肿瘤、椎体转移瘤者；合并有马尾压迫麻痹或单根神经麻痹者；过敏体质者；合并有精神神经障碍者；合并有严重肝肾疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病以及极度虚弱者。

1.2手术方法

采用经患侧椎间孔、硬脊膜外前间隙途径穿刺：患者先取俯卧位定位，标记皮肤进针点（见图片1）；再取患侧卧位，腰部后突双手抱膝（见图片2）。术区行常规消毒、铺手术巾，2%利多卡因局麻，在电视透视引导下，用G16腰椎穿刺针从皮肤穿刺点进针、行硬膜外前间隙穿刺、造影剂摄片证实位置（盘外针尖位于正位的患侧椎弓根投影下内侧附近，呈片状分布于椎体内中央。侧位针尖位于相应椎体中下1/3，造影剂沿椎体后缘向上分布条状影）。其中腰4-5脱出者上下会师注射是穿刺腰4-5及腰5-骶1硬膜外前间隙（正侧位摄片图3）；腰5-骶1脱出者上下会师注射是采用“髂嵴定位穿刺法”穿刺腰5-骶1硬膜外前间隙及采用俯卧位、经骶裂孔穿刺硬膜外间隙、微导管超选择到硬膜外前间隙、腰5-骶1突出下方（正侧位摄片见图4）。

然后将稀释后的胶原酶（上方600单位、下方1200单位）、上下会师、缓慢注射到硬脊膜外前间隙的脱出髓核周围。注射完毕、拔针、压迫止血、创可贴包扎。

1.2.2随访评价

通过电话回访结合病历资料进行疗效随访，主要随访指标为视觉模拟评分（VAS评分）。疗效评价主要依据改良MacNab标准。（改良MacNab标准如表1）

表1 改良MacNab标准

VAS加权值=A-B/A，A为术前VAS，B为术后VAS

1.2.3统计分析

正态分布资料以平均值±标准差表示，治疗前后均值比较采用配对t检验，多个组间样本均数比较采用方差分析及SNK-q检验；计数资料以频数和率或构成比表示，有效率等资料比较采用卡方检验。以上统计学检验均由SPSS 23.0软件进行分析，α=0.05。

2.结果

2.1入组患者VAS评分改变

入组的367例患者经行“三增加”改良胶原酶溶解术治疗后，随访疗效评价结果分别如表2所示。结果显示：经“三增加”改良胶原酶溶核术治疗后，巨大腰椎间盘突出患者的VAS评分呈下降趋势，差异有统计学意义（见表2）。

表2. VAS评分改变

（* 术前 vs术后1年、2年、3年；# 术后1年 vs术后2年；$术后2年 vs术后3年；P＜0.05）

2.2 改良MacNab疗效评价

另外按照改良MacNab疗效评价具体结果见表3所示。由表可得，“三增加改良胶原酶溶核术”治疗巨大腰椎间盘突出患者的1年、2年、3年的平均有效率分别为：85.4%、87.7%、89.6%（见表3）。

表3. 改良MacNab疗效评价

2.3不同人群疗效随访评价

进一步考虑到年龄对治疗效果可能存在影响，我们对2016年的随访病例进行回顾分析，发现“三增加”改良胶原酶溶核术对不同人群的治疗效果存在差异，其中中青年患者（18岁-65岁）术后1年、2年、3年的有效率分别为90.9%（70/77）、93.5%（72/77）、94.8%（73/77）；而老年患者（65岁以上）术后1年、2年、3年的有效率分别为60.7%（17/28）、64.3%（18/28）、75.0%（21/28）。

3.讨论

3.1巨大腰椎间盘脱出微创治疗的研究现状分析对比

什么是巨大腰椎间盘脱出存在争议。有报道认为突出物超过10mm^[5,11]，即可认为巨大腰椎间盘突出症。也有报道认为突出物只要超过椎管矢状位中线的50%^[7]，即可算作巨大腰椎间盘突出。本研究结合之前的工作基础和临床工作中实际所见，认为如何定义巨大突出，在临床上是一个相对概念，影像学检查（CT 或者MR）显示椎间盘突出物（突出物最大矢状径）≥5.0mm或（和）向下突出轴径≥5.0mm即可认为是巨大腰椎间盘脱出。

近年来巨大腰椎间盘脱出能否通过胶原酶溶解术进行微创治疗以及怎么治疗，也处于探索阶段。王德强^[9]、李荣春^[10]分别报道了18例和145例经严格筛选适应证后进行胶原酶溶解术治疗的腰椎间盘突出症患者，近期疗效确定。另陈建卫、侯军奎分别采用胶原酶联合臭氧注射^[12]、CT引导^[13]的方法提高了腰椎间盘突出患者的疗效。但上述研究均未提出或采用我们设计的三增加改良、上下会师注射的思路，而且远期疗效未见报道。

3.2 三增加改良胶原酶溶解上下会师术治疗巨大腰椎间盘脱出的临床意义

胶原酶溶解术微创治疗腰椎间盘突出已有30年的成功实践，适应症、禁忌症早已见报道^[1]，但一直以来巨大脱出仍属于胶原酶溶解术的禁忌症、骨科手术的绝对适应证。能否打破禁忌症，让巨大脱出患者也能采用胶原酶溶解术微创治疗、免去开刀之痛苦、费用之沉重？这就是笔者2011年以来提出并实践三增加改良胶原酶溶解上下会师注射术治疗巨大腰椎间盘脱出之初衷。我们的结果在更大样本量的前提下，回顾近期（3个月）、中远期（1、2、3年）疗效，发现三增加改良、胶原酶溶解、上下会师注射思路，不仅近期疗效确切，而且术后1年、2年、3年的平均有效率分别为85.4%、87.7%、89.6%，中远期疗效也同样确切，说明采用三增加改良、胶原酶溶解、上下会师术思路，足以突破巨大脱出不能做胶原酶溶解术微创治疗的禁忌症，使巨大腰椎间盘脱出通过这一思路成为微创治疗的适应症。

可能的机理如下：

巨大腰椎间盘脱出患者多数发生于中青年。中青年患者的髓核尚未发生明显退变，其髓核主要成分为水、蛋白多糖及Ⅱ型胶原，而胶原酶对Ⅱ型胶原的活性较强^[14]。因而中青年巨大腰椎间盘脱出患者疗效可能会更高。Kuh对65例患有腰椎间盘突出症的青少年患者先行髓核溶解术，无效者再行手术治疗，结果显示两者的远期缓解无显著差异^[15]。国内应用胶原酶治疗青少年腰椎间盘突出的探索也认为胶原酶微创介入治疗对青少年腰椎间盘突出症的治疗可取得较满意的疗效^[16,17]。而在我们在2016年随访病例中，77例中青年患者经改良胶原酶溶核术治疗后1年、2年、3年的有效率分别为91.3%、93.5%、94.8%，与上述理论及相关研究相吻合。值得注意的是有研究报道青少年腰椎间盘突出病变节段及复发率与腰椎曲度有关^[18]，故对青少年的腰椎间盘突出患者的治疗还需要进一步研究分析。另外，笔者对1例腰5-骶1椎间盘脱出、髓核游离患者采用经骶裂孔穿刺、微导管超选择到游离髓核下方、注射胶原酶1200单位溶解治疗，术后三个月复查，游离髓核完全消失，说明髓核游离也不是胶原酶溶解术的绝对禁忌症。

而老年患者发生巨大腰椎间盘脱出者，往往伴有椎管组织增生或黄韧带肥厚导致的椎管相对狭窄。既往报道将伴有黄韧带肥厚或椎管狭窄列为胶原酶溶核术的禁忌证，而在我们分析2016年随访队列的28例老年患者，20例伴有椎管相对狭窄，予以综合评估后行改良胶原酶溶核术治疗，术后1年、2年、3年的有效率分别为60.7%、64.3%、75.0%。但由于此随访队列中老年患者人数较少，有效率计算可能存在偏倚，需要进一步增加老年患者病例数进行随访以评价老年患者的治疗效果。就笔者经验而言，对于老年患者，与中青年患者不同，其存在对手术的耐受程度较差以及受心理因素等较多干扰，疗效多停留在治疗后一段时间内。笔者认为，对于中远期疗效不佳的老年患者，可酌情通过追加胶原酶溶解治疗，以维持疗效。

综上所述，笔者提出并采用的三增加改良、胶原酶溶解、上下会师术治疗巨大腰椎间盘脱出的随访结果分析表明，近期（3个月）总有效率达93.3%；中远期（术后1、2、3三年）疗效分别达到85.4%、87.7%、89.6%）。三增加改良、胶原酶溶解、上下会师术治疗巨大腰椎间盘脱出作为改良方法，突破了胶原酶溶解术的禁忌症，使之成为微创治疗的适应症。

参考文献：

1 张洪新, 王执民 等. 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的适应证选择 [J]. 实用放射学杂志, 2003: 734-737. doi:1002-1671(2003)08-0734-04.

2 王毓兴, 胡大佑 等. 30例胶原酶治疗腰椎间盘突出症无效原因分析 [J]. 中国骨伤, 2003: 28-29.

3 宁本翔, 林建 等. 改良胶原酶化学溶解术治疗巨大椎间盘脱垂1例 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2017 (23): 319-320. doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.019.

4 于海宾, 鲁睿 等. “三增加”改良胶原酶溶解术治疗巨大腰椎间盘突出症的临床应用 [J]. 实用放射学杂志，2016 (32): 2614-2617. doi: 10.3969/j.issn.1002-1671.2016.04.032

5 汪军民, 朱珊珊 等. 椎间盘内注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的影响因素分析 [J]. 中华物理医学与康复杂志 2004: 50-52.

6 张达颖. 胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的几点思考 [J]. 中国疼痛医学杂志 2006: 64.

7 沈学, 姜宏 等. 巨大游离型腰椎间盘突出后重吸收1例报道 [J]. 实用骨科杂志 2018 (24): 284-286. doi:1008-5572（2018）03-0284-03.

8 李长海, 汪青春 等. 腰椎间盘突出症临床症状体征严重度与髓核突出大小的探讨 [J]. 实用医学杂志，2009 (28): 918-920.

9 王德强, 舒春华 等. 突出物内注射胶原酶治疗巨大型腰椎间盘突出症临床分析 [J]. 实用疼痛学杂志，2008: 93-97.

10 李荣春，周伶 等. 胶原酶靶点注射治疗巨大型腰椎间盘突出症 [J]. 中国疼痛医学杂志， 2008: 192.

11 李吉娜， 燕春山 等. 影响注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症疗效的相关分析 [J]. 颈腰痛杂志, 2010 (31): 51-53. doi:1005-7234（2010）01-0051-03.

12 陈建卫 等. 单纯胶原酶与胶原酶联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床对照研究 [J]. 实用放射学杂志, 2017 (33): 742-745. doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2017.05.025.

13 侯军奎 等. CT 引导靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床意义 [J]. 医学影像学杂志, 2014 (24): 2243-2245. doi:1006-9011(2014)12-2243-03.

14 HERBERT, C M, LINDBERG, K A et al. Proceedings: Intervertebral disc collagen in degenerative disc disease [J]. ANN RHEUM DIS，1975 (34): 467. doi:10.1136/ard.34.5.467-b.

15 KUH, S U, KIM, Y S et al. Surgical treatments for lumbar disc disease in adolescent patients; chemonucleolysis / microsurgical discectomy/ PLIF with cages [J]. YONSEI MED J， 2005 (46): 125-132. doi:10.3349/ymj.2005.46.1.125.

16 许德荣. 我国青少年腰椎间盘突出症的荟萃分析 [J]. 中华医学杂志, 2013 (93): 3606-3609. doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2013.45.011.

17 顾丽丽. 胶原酶化学溶解术治疗青少年腰椎间盘突出症 [J]. 临床外科杂志 2010 (18): 196-197. doi:10.1069/j.issn. 1005-6483. 2010. 03 .026.

18 文小检. 腰椎曲度变直与中青年腰椎间盘突出症的相关性研究 [J]. 实用放射学杂志 2016 (32): 1923-1926. doi:10.3969/j.issn.1002—1671. 2016.12.027.

作者简介：

杨涛:1994年11月出生，在读硕士，就读于空军军医大学第二附属医院疼痛科，导师为张洪新教授。目前从事改良胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出的疗效评价及慢性疼痛临床诊疗研究。

通信地址：空军军医大学第二附属医院疼痛科

陕西省西安市灞桥区新寺路1号唐都医院疼痛科

邮政编码：710038

通讯作者简介及联系方式：

张洪新：1966年11月出生，博士，教授，主任医师，博士生导师，现任空军军医大学第二附属医院疼痛科主任。长期从事骨关节介入微创治疗，首次提出巨大腰椎间盘突出治疗的“三增加”理念，并加以临床实践，得到国内专家及广大患者的认可。现任中国中西医结合学会疼痛专业委员会副主任委员，中国医师协会脊柱疼痛工作委员会副主任委员，并担任《实用放射学杂志》常务编委。共承担包括国际合作课题与国家自然科学基金面上项目在内的各类课题共7项，发表论文60余篇，SCI论文20余篇。

通信地址：空军军医大学第二附属医院疼痛科

陕西省西安市灞桥区新寺路1号唐都医院疼痛科

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