柳晨科普 | 穿刺活检得到阴性结果，更不能掉以轻心！

发表者：柳晨人已读

前言：

不久前，大家都被一则“我国中央电视台著名主持人赵老师（化名）因患癌医治无效不幸去世”的报道所震惊。从媒体披露的信息来看，赵老师三年前就得了肿瘤，在医院进行了穿刺活检，结论是良性的。此后由于种种原因没有复查，直到去年年底因身体不适迫不得已去医院检查后确诊为晚期鳞癌，之后很快就不幸离世了。看到这则消息，我们在痛心的同时更要反思能够从中汲取哪些教训。针对这个热点事件，各路健康科普达人纷纷从不同角度为大家献计献策：有的倡导健康生活，有的总结抗癌知识，有的提醒定期体检，有的普及肿瘤常识。

在众多建议中，有一个被大家忽略的细节——为什么没有人对赵老师三年前的良性活检结果进行分析呢？作为一个有着十几年活检经验的肿瘤专科医生，柳晨大夫要在本文中为大家系统性的分析一下在哪些情况下穿刺活检会出现阴性结果及后续如何应对。

怀疑得了肿瘤的患者，常规需要进行穿刺活检明确病理诊断。如果病理诊断显示没有得肿瘤，这种诊断结论一般在临床上被称之为”阴性结果“（人们有时会误称为”良性结果“）。按理说拿到阴性结果，医生和患者应该皆大欢喜了，但是柳晨大夫在此提醒各位，阴性结果并不代表着可以高枕无忧，因为少数病例中存在着一个“坑”——假阴性结果。阴性与假阴性只有一字之差，病情却相差万里。尽量规避假阴性结果的出现，还原疾病的真相，是医生的职责所在。遗憾的是，到目前为止所有的活检诊断都会出现假阴性的现象，这是活检技术客观存在的诊断限度。过度夸大诊断限度或者不承认这种限度的存在，都是不科学的。正确认识诊断限度的形成原因，有利于大家正确认识假阴性结果及如何应对。

一、肿瘤的异质性：

穿刺活检手术属于从肿瘤内部“取样”式操作，取出的组织对比外科手术切除后的肿瘤大体标本，被称之为“小标本”。小标本仅能反映出病变组织内一个或者几个区域内的肿瘤信息，多数情况下这种信息能够以点带面地体现出肿瘤的性质，具有一定代表性。如果肿瘤细胞的分布、密度、分化等不均匀，取材区域的细胞出现坏死、低分化等表现，就可能出现假阴性结果。

如何避免？

如果肿瘤细胞出现大量坏死，有可能借助影像学检查（如增强CT）观察到，此时避开坏死区域进行穿刺活检取材，可以在一定程度上规避肿瘤的异质性带来的假阴性结果。

二、活检部位不当：

穿刺活检好似“打靶”，有时需要正中“靶心”，有时则需要刻意打偏，中靶的位置需要术者在术前仔细评估设计。这就要求术者既要对宏观影像学表现所对应的微观病理学变化有深刻的理解和准确的判断，又要有过硬的穿刺技术和术中良好的应变能力。例如：中心型肺癌易堵塞气道继发肺组织不张，如果穿刺活检部位过浅，取材区域为肺不张组织，病理则表现为肺组织组成细胞及慢性炎症性改变，诊断就是假阴性结果。

如何避免？

术前仔细评估肿瘤的影像学表现，综合肿瘤细胞代表性、术者技术可及性及操作安全性找到最优活检区域。同时需要术中通过术者良好的穿刺技术实现精准取材。

三、标本质量不佳：

肿瘤细胞坏死，取出的标本有可能不成形，表现为碎裂甚至沉渣样改变。成形的标本在溶液保存过程中也有可能出现部分溶解的现象。以上情况都会降低小标本的质量，间接影响病理诊断的准确性，出现假阴性结果。

如何避免？

选取合适的穿刺活检取材器械，取出标本后先判断小标本外观是否合格，如不合格尽量多点取材。轻柔放置入标本储存装置，尽量避免拉丝、扭转、剧烈晃动等动作。

四、标本处理不当：

活检后的小标本需要放置在特殊溶液中保存固定，转交给病理科由专门的工作人员进行处理。处理过程十分复杂，包括：组织固定、取材、再固定、脱水、包埋、修块、冰块降温、切片、展片、捞片、晾片、烤片、染色封片、再晾片等十余道工序后才能提交给病理科医生进行诊断工作。任何一步处理不当或者所需时长达不到标准就有可能降低病理切片的质量，间接影响病理诊断的准确性，出现假阴性结果。

如何避免？

目前各个医院的病理科对于小标本的处理都有一套标准的流程，因此出现处理不当的几率较小。有时候会因为患者催促病理诊断报告，造成一些特殊步骤处理时长不够，会在一定程度上影响诊断的准确率。虽然发生概率不高，但仍然需要医生和患者重视。

五、诊断能力有限：

病理学诊断归根到底是一种形态学诊断，非常依赖于病理科医生“按图索骥”的能力。有时肿瘤细胞在镜下表现颇不典型，仅仅出现“异型性”但达不到确诊“恶性”的典型形态，此时病理诊断医生的主观判断保守一些就有可能出现假阴性结果。

如何避免？

如果出现不典型病理学表现，通常需要不止一名诊断医生进行讨论，对于疑难病例还会组织全科的专家会诊。如果本院的病理诊断仍然不能得到预期的结论，可以外借病理切片去多家医院会诊。

综上所述：引起假阴性结果的原因有很多，有些因素是肿瘤先天造成的，有些是人为后天引起的，控制人为原因有助于降低假阴性结果的发生概率，但在少数病例上仍不可能绝对避免。

出现阴性结果后该如何处理呢？

首先，应该先请术者为患者分析评估一下病理诊断结论：

1、如果考虑为真阴性结果自然可以放心，后续可以通过定期随访复查进一步明确。比如穿刺活检结果为炎症，可以通过应用抗炎药物后复查的方式观察病变是否逐渐吸收，如果吸收完全便可以从侧面证实病理诊断的准确性。

2、如果考虑为假阴性结果，可联合影像、病理等专业的医生初步分析引起假阴性的原因，必要时再次进行穿刺活检明确诊断。再次活检时最好选择不同的取材部位，可在一定程度上减少假阴性结果的发生。如果本院病理科有专门从事取材部位疾病诊断的医生，可以请其为患者的病理诊断结果进行复核或会诊（例如进行肺穿刺活检，可请专门从事肺癌病理诊断的医生帮助复核或会诊）。遇到疑难病例，也可以通过外借病理切片的方式进行医院间的会诊。

3、如果病理诊断仍然无法达到预期的结果，需要临床多学科联合会诊制定下一步的诊疗策略。