耳鸣再训练治疗

我们是如何听到声音的?

人类对声音的感知发生在近大脑表面的听觉中枢，是当电冲动由内耳通过听神经传至大脑听觉皮层下的某一点后完成的。听神经大约有30000种不同的纤维，在这些纤维上发生的电活动的类型与听觉及听觉记忆的类型相匹配。把声波转化为电冲动的耳蜗是一个嘈杂的地方，现在可以用敏感的由计算机控制的测听设备来监测耳蜗内17000个毛细胞上不断发生的机械和电活动。

人们听到的大多数声音是连续的声音，象演讲及音乐。在幼年期，新的听觉体验储存在几乎空白的，急切渴望信息的听皮层中。以后通过耳朵得来的声音不断与熟悉的听觉记忆的类型相匹配。每次当外来的声音与听皮层的记忆相匹配时，我们就有了听到声音的体验。把这些匹配的类型放在一起就开始了一个评价的过程。在听皮层附近的另一部分脑组织参与分析声音所代表的意义及解释语言。如果听到的是一种不熟悉的语言，我们能听到声音但是不知道它们代表的意义。

声音代表的意义

声音对了解周围的环境是极其重要的。动物由于持续处在捕食者对其生命的威胁中，它们的听觉必须是十分敏锐的和特定的。动物敏锐的听觉使它们能察觉捕食者在很远的地方发车的极小的声音，这有助于种群的存活。这些危险信号引起强烈的紧张，引发适当的躲避攻击的行动，也就是所谓的逃避反射。在听到汽车喇叭声时我们的反应机制是一样的，会下意识的回到人行道上来。一些声音被认为是警告信号，另外一些声音则会引起安全、愉快的感觉。我们每天都经历着使自己紧张的声音，或者象大自然或音乐这样令人放松的声音。

条件反射

当一种声音含有特殊的意义时，例如婴儿夜里惊醒的声音，舱底铺板吱吱的响声，或者听到我们自己的名字，我们会自动的对其进行反应。这种情形在一个短暂的学习过程后发生，但是这些方应在我们的一生都会保持同样的强度。在睡眠时，大脑的意识部分被抑制，所以我们不能听，看和感觉事物。但是既使一个母亲在暴风雨的夜晚可以很好的睡眠，在婴儿翻动时她会马上惊醒。

这就表示有重要意义的微弱的声音可以被耳与听觉皮层之间的听觉通路过滤而被发现。这种条件反射还可以引发与情感和学习有关连的边缘系统的活动。它还激活了自主神经系统而最后引发躯体防御或逃避的活动。自主神经系统的功能包括是肌肉紧张，提高心率和呼吸频率，汗液分泌，总而言之与放松的情形完全相反。这种活动阻止睡眠，防止注意力集中于不重要的事情上。我们每天的活动由按顺序的一系列条件反射组成。其他关于条件反射的例子包括著名的Pavlov狗试验。

因此我们把每天听到和明了其意义的声音都贴上感情标签，这种标签随着周围的环境和我们每次对它的感觉而变化。例如邻居家电视机的声音可能是可以接受的，或是令人不愉快的及讨厌的，这取决于邻居是我们喜欢的朋友或是由于某些原因我们讨厌的人。

耳鸣声音的意义

1953年Heller和Bergman做了一个简单的经典试验。他们把80个听力正常且没有耳鸣的人放在完全隔音的房间里5分钟，然后询问他们是否听到了声音。这个试验人群认为他们可能要做听力检查，但是实际上他们经历了5分钟完全的寂静。93%的人报告他们在耳朵或脑袋里听到和耳鸣患者听到的相同的嗡嗡声，脉搏声和口哨声。这个简单的试验使几乎每一个人都能够将听觉通路上每一个神经细胞的基础电活动感知为声音。尽管听觉系统的某些部分会比其他部分更加活跃，但是每一个神经元都会在一定程度声对耳鸣的最终感知起作用。把在Heller和Bergman试验中听到的声音想象为大脑的音乐是适当的。

对于那些真正体验耳鸣的人来讲，流行病学研究表明85%的人发现耳鸣并不讨厌和引起紧张（一些耳鸣患者认为不可思议的事情）。如果耳鸣的响度市不同的话，对这些感觉的解释就会是另外一个样子了。实际上我们发现对于被耳鸣困扰和不被其困扰的人，耳鸣是一种非常相似的声音。主要的区别是那些发现耳鸣引起烦恼的人认为耳鸣是一种威胁，或者至少是一种令人讨厌的事物，而不是把它当成是无关紧要的东西。

就像动物通过把注意力集中于捕食者发出的声音来警觉危险而存活，那些将耳鸣看成是一种危险信号的人只能倾听它。这种反应是人类自我保护机制的一部分，即使在这种情况下并没有带来好处。许多患者在耳鸣成为持久性的之前就抱怨他们丧失了他们以前珍视视的安静。

持久的耳鸣建立在条件反射的基础上

耳鸣的声音是由听神经细胞的基础电活动引起的。对于耳鸣的声音建立了一种条件反射，即使是在引起轻微的烦恼的耳鸣也是这种情形。由于这种条件反射是在大脑的潜意识区发生的，在任何时候对于耳鸣想到的与产生的反应无关。

正是对于耳鸣的反应在产生焦虑中重要的作用。也就是在每次发现耳鸣信号时，由边缘系统产生的焦虑情绪和由自主神经系统产生的躯体的紧张反应的程度。这种机制由jastreboff模型的图来反映。

耳鸣作为一种新的体验

当耳鸣作为一种新的信号第一次被体验时，并没有对它的记忆和分类。任何新的经历都将产生一种不舒服的感觉，由于现状的丧失和以前建立起来的稳态的变化（一种动态平衡的变化）。在对耳鸣的意义进行正确的评价之前，可以理解人们会对它进行猜疑。由于这种机制许多患者仅仅经历轻微的烦恼，但是它也可能足够引起寻求帮助的行动。

耳鸣作为一种威胁

对于许多患者来说，耳鸣可以有相当大的威胁性。有些人害怕耳鸣意味着他们患有某种严重的疾病。另外一些人认为耳鸣意味着对内耳的持续性损害，而不是一种暂时性，保护性的“关闭”。一些患者担心耳鸣是脑肿瘤，血栓，或某种严重的脑疾病的的先兆。这些焦虑几乎是没有根据的。许多人害怕耳鸣会变得越来越响，永远存在而不能治愈。即使认为耳鸣侵犯了他们安静的权利的观念也组成了一种威胁，类似于动物在领地受到侵犯时的反应。人们经常害怕耳鸣持续下去会搅乱安静和平和，影响工作时的注意力，破坏创造力及影响睡眠。

不幸的是这些焦虑可能因专业人士的建议和别人对自己的恐惧耳鸣的经历的介绍而增强。目前仍然有很多医生和专业人士告诉患者耳鸣无法治疗并将永远存在。其他人害怕耳鸣意味着他们的听力正在遭受损害。耳鸣可能是轻微听力损害的结果而不是原因，但是耳鸣再听力损害这种的发生率仍然是听力正常者的两倍。在这两种情况下耳鸣的威胁性都被夸大了。

最后许多耳鸣患者对耳鸣的治疗措施，或没有治疗方法，及他们得到的不恰当的建议感到愤怒。他们可能对曾经接受的认为是针对耳鸣病因的治疗感到后悔。害怕，愤怒，后悔是可以强化与生存有关的条件反射的强大的情感，因此大大增加了对耳鸣的注意力。我们的经验是当患者克服了这些情感并停止了对损害的设想后耳鸣得到了改善。

病态恐惧状态下的耳鸣

在有些患者对耳鸣的极度害怕导致病态的恐惧，类似于对蜘蛛，青蛙，小动物，飞虫的病态恐惧。许多患者有这些恐惧，表示共同的机制在起作用。再治疗病态恐惧时，应用了一种缓慢的脱敏过程，让患者面对所恐惧的事物，首先学会容忍它，然后接受它为没有任何威胁的事物。耳鸣再训练的许多方面与这些技术类似。

许多人即使对耳鸣有负向的认为，他们的反应是轻微的。但是即使强烈的情绪没有被引发，烦恼和不自在仍然存在，边缘系统和自主神经系统仍然被激活，产生被打扰的情绪反应而降低生活质量。耳鸣的这些使人们寻求帮助的性质是在听觉机制以外产生的，因此不能仅仅通过与听力和耳朵有关的方法治疗。

耳鸣再训练治疗

在临床上成功的治疗耳鸣是再训练和再学习的结果。不管耳鸣曾经是如何的响和如何的令人不愉快，当它失去其不好的意义时，耳鸣就开始减退，而且很多患者会很长时间听不到耳鸣。但是在大多数情况下，患者固执的观念很难改变。

对潜意识的听觉系统进行再训练使它们接受耳鸣是自然发生的情况，并不代表着一生的痛苦，也不是一种警告信号。这个过程可能持续数月甚至数年的时间。对耳鸣进行再训练治疗的多学科合作的队伍应该有多这个领域有经验的专家来指导。对于那些有同时存在或向前存在的焦虑或抑郁的患者，可能需要更长的时间来改变他们对自身耳鸣的感觉。

再训练并不仅仅是一种抽象的学习过程。在声音由内耳传出后和脑意识到声音之前，存在着与听觉有关的潜意识区，这部分神经细胞在听觉需要的基础上来获取信号。

在想想我们能听到自己的名字，很远处的汽车喇叭声，婴儿睡眠时的翻动声，但是意识不到敲打在屋顶的雨声和浪花拍击海岸的声音。再训练包括对听觉系统中选择性的获取声音的网络系统进行重新安排和规划。因为尽管耳鸣是自然发生的声音，它们被认为是一种对生命或者生活质量的威胁。

耳鸣再训练首先包括认识到导致耳鸣的原因。首先由耳科专家进行正确的检查，然后解释在耳和脑内是怎样发生的情况导致了耳鸣。然而那些认为耳鸣是一种耳内发生的现象的专家是不会有所帮助的。由于基于耳鸣是有对内耳的损伤对其进行治疗的传统方法而不是基于神经生理模型的认识仍然占主要地位，我们现在面临着很大的困难。

我们应该认识到被认为是恼人的影响生活质量的并且看起来是无休止的耳鸣声音，实际上是听觉传导通路上微弱的电信号，它们一致在哪儿存在着。专家们通过提供适当的咨询，可以改变被认为是不可改变的把耳鸣当成是危险的或不愉快经历的观念。

观念和反应的适应

持续存在的刺激常导致适应的过程，只要这种信号没有什么方面的意义，对刺激的反应就会越来越小。这个过程的最后阶段就是信号不再被发现，皮层的神经细胞不再对其进行反应。对于耳鸣这意味着人们不再能听到它，即使在刻意倾听它的时候。在训练可以达到这个结果。这个过程通常会花费2年的时间，但是在训练的最初阶段耳鸣会慢慢变得不再那样令人讨厌（即使人们仍然认为它是一种很响亮的声音）。这个过程叫做适应反应。随着时间的延续，耳鸣会变得越来越轻，最后会消失或者成为安静环境中的背景噪音（观念的适应）。但是当仍然认为耳鸣是一种需要继续检测的危险信号或不好的经历是这些情况就不会发生。

听力损失和耳鸣

当有听力损失时，耳朵本身确实引起耳鸣。听力损失可能很轻微，或者仅仅是高调听力损失。任何使劲去听的趋势都将在大脑的潜意识区域夸大耳鸣信号，使耳鸣信号更容易被获取。这就是佩带助听器来矫正严重听力损失作为耳鸣治疗的一部分的措施的重要性所在。但是在临床上我们经常发现有一些不了解耳鸣治疗的人配置的助听器可能加重耳鸣。在有些情况下，内耳功能的改变可能对引起耳鸣起重要的作用，例如美尼尔氏病和听神经瘤，但是再训练方法与耳鸣的引发因素无关。

在决定耳鸣的持续存在和我们对它的情绪反应时，区分耳在耳鸣的出现中的作用和大脑在听觉系统外的中枢处理作用是很重要的。尽管听力损失在耳鸣的发生中很重要，最近对耳鸣患者的研究表明，耳鸣群体和正常人群的听力在统计学上没有差异。

可佩戴的声音发生器(WSGs)

在外表上与掩蔽器相同的可佩戴的声音发生器(WSGs)在功能上是不同的。人们曾经认为耳鸣掩蔽器可以使耳鸣的声音听不到。现在证明耳鸣掩蔽器的作用恰好相反，因为在适应过程中，耳鸣只有被听到才能被适应。当人们不能感觉到一种信号时就不能对它适应。设想一下仅仅依靠避免你所讨厌的蜘蛛是否能适应它。应用能同时听到耳鸣的低响度的宽带噪音可以取得好一些的效果。宽带噪音包括所有的频率，激活潜意识神经网络中所有的神经细胞，使它们更容易被重新安排，因此不再发现耳鸣。它还减少了耳鸣和完全寂静的对比。因此它按照自己的方式可以暂时减轻耳鸣所致的紧张，但是如果没有辅以TRT—教育-去神秘化-再评价-脱敏，耳鸣掩蔽器不会取得长期的适应。

避免寂静

耳鸣的发生常常与寂静有关。大多数耳鸣是在晚上隔音很好的卧室里或是在安静的起居室里听到的。耳鸣的持续不仅依赖与加在耳鸣上的意义，而且与耳鸣产生的与周围环境的对比有关。对比大大增加了任何感觉的强度。在一个大黑屋子角落里的小小的蜡烛看起来会令人炫目，而当透光灯打开后，蜡烛几乎看不见了，就是这个原因。耳鸣患者应当避免完全的寂静，再训练经常使用百噪声来减少这种对比。就一切情况而论，应该应用多种声音。保证一直有令人愉快的背景声音存在（一个大的缓慢旋转的风扇，打开的窗户，或买一个能发出自然的声音的仪器）。选择一个适合你的会花费一些时间。避免掩蔽耳鸣，但是是一些别的声音日夜存在。许多耳鸣患者有听觉过敏，因此他们常常寻找非常安静的环境。在这一方面，他们是自己最大的敌人。在一切情况下，应用多种不令人讨厌的声音来打破寂静。尽管应用宽带噪音本身可以暂时缓解耳鸣导致的不舒适，但是如果不与再训练相结合，很难取得长期疗效。是患者了解耳鸣的机制使其去神秘化是这种疗法至关重要的部分。

当认为耳鸣是一种有威胁的信号的观念持续存在时，大脑潜意识区的生存条件反射机制耳鸣在潜意识区内被持续监控。目前只有少数中心可以提供再训练治疗，但是越来越多的耳科学家和听力学家正在学习和应用这项技术。