风湿性二尖瓣病变，人工瓣膜置换不是唯一选择

近30年来我国风湿性心脏病患病率虽然明显减少，但该病在心脏瓣膜疾病领域仍然占据十分重要的地位，风湿性二尖瓣病变在我国心脏外科瓣膜病变患者群体中约占60%以上。

另外应该注意的是，人工瓣膜置换术基本是我国风湿性二尖瓣病变外科治疗的唯一方式，据不完全统计，人工瓣膜置换比例在95%以上。由此产生的问题是：在风湿性二尖瓣病变心脏外科治疗中，人工瓣膜置换是最佳方法吗？我们合理应用二尖瓣修复技术了吗？笔者认为要回答上述问题需要明确两个理念：风湿性二尖瓣外科修复与人工瓣膜置换，哪项技术临床疗效最佳？修复治疗在我国有没有可行性？

修复技术医学证据明确

实践证明，非风湿性二尖瓣病变修复技术的围术期风险率、远期生存率、远期不良事件发生率和远期再手术率等指标均明显好于人工瓣膜置换术。在具备较好技术水准的医疗中心，二尖瓣修复技术治疗非风湿性病变已经成为主流方法，而人工瓣膜置换技术转而成为二尖瓣修复技术不能实现的后备治疗方法。

风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换的指征医学证据虽然有限，但仍然可以给我们很好的启示。检索近10年国际重要的6种医学文献数据库的1332篇文献，依照Meta分析，风湿性二尖瓣修复技术的围术期死亡率为1.9%，10年远期生存率97.3%，10年发生不良事件率仅2.5%，10年再手术率6.4%。

另外一篇直接将风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换（机械瓣为主）进行临床疗效对比的Meta分析文章表明，风湿性二尖瓣修复手术患者围手术期死亡率明显低于风湿性二尖瓣人工瓣膜置换术患者（OR0.54，95%CI0.34~0.86）。远期生存率比较中，人工瓣膜置换组与修复组相比死亡率高61%；远期再手术率方面，风湿性二尖瓣修复术的再手术率略高（1.85，95%CI 1.41~2.43）于人工瓣膜置换组。

由此可见，由于二尖瓣修复技术最大限度地维持了患者左心室内正常解剖结构关系，继而最好地发挥了左心合理的收缩功能和血流动力学优势，所以无论对非风湿性二尖瓣病变还是风湿性二尖瓣病变，二尖瓣修复技术都是最理想的外科手段。

我国患者病变并非都严重

风湿性二尖瓣病变由于病理改变涉及二尖瓣体及瓣下全结构，而与非风湿性二尖瓣病变病理特点不同，所以能否实施与二尖瓣病变程度、外科医生理念和临床技巧等因素有关。客观地说，风湿性二尖瓣外科修复机会要明显低于非风湿性二尖瓣病变。有文献报道，40岁~55岁风湿性二尖瓣病变患者手术修复的比例为40.6%~48.7%，55岁以上患者接受修复手术比率约为34.5%。

在判定我国风湿性二尖瓣病变采用二尖瓣修复技术的可行性时应该基于两个的要素，即我国成年风湿性二尖瓣病变的实际病变程度（或病理分型）和医患双方对于风湿性二尖瓣治疗理念的认识。

首先，应了解我国目前风湿性二尖瓣患者病理表现如何。依照2006年美国风湿性二尖瓣病理分型的隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型，笔者对我院瓣膜外科治疗中心连续观察的病例做了一些初步研究工作。

经几个月连续观察80例风湿性二尖瓣病变的病理表现，笔者发现，隔膜型和隔膜增厚型大约占45%，这两类患者风湿性二尖瓣前叶均有良好的膨隆度。瓣下结构无钙化，主要是以交界粘连和瓣下腱索轻度短缩为主。我们的临床实践表明，其修复手术的几率高达80%以上。因此，认为我国大部分风湿性二尖瓣病人就医太晚、病理表现严重不具备手术修复基础的观点可能是错误的，缺乏科学依据。

其次，如果我国风湿性二尖瓣病变患者至少有30%以上符合修复外科适应证，而人工瓣膜置换却是目前唯一的治疗手段，说明我们在治疗理念上落后了。

2015年中华医学会胸心血管外科分会发表了第一个二尖瓣病变成人心脏瓣膜修复技术专家共识。该共识针对风湿性二尖瓣病变修复技术的临床疗效、远期疗效、再手术问题、技术复杂程度等问题予以阐述，并提供了最新医学证据。

总之，为患者提供最合理的远期疗效是我们的责任，必须打破只有人工瓣膜置换才能治疗风湿性二尖瓣病变的观念。要对风湿性二尖瓣修复治疗有理智的分析和认识，推动手术方法不断进步。

作为接触较多病例的专业医生，我们有一种“换瓣虽易，情何以堪”的感受。我们应该一切以患者为中心，努力学习，不断提升诊治水平。（文/首都医科大学附属北京安贞医院心外科九病区 孟 旭 张海波）