认识抗NMDA受体脑炎（三）

抗NMDA受体脑炎临床上呈特征性阶段性病程，Kayser和Dalmau教授绘制了典型抗NMDAR脑炎的病程曲线，病情危重而相对可逆是该病的重要特点。病人通常在发病前2周有前驱感染的诱因，进而出现精神行为异常，记忆力减退，癫痫发作，1-2周内进展出现意识障碍，中枢性低通气，甚至昏迷，常伴发运动障碍和癫痫发作，经过积极治疗和必要的生命支持，患者逐步康复。恢复的过程和疾病进展的过程是一致的，即最先出现的症状最后消失。至于为什么会有如此有规律性的病程特点，目前从病理生理的层面还难以完全解释。

知道了畸胎瘤可能是触发的因素，免疫紊乱是该病的发病机制，由此该病的治疗也是围绕着这些来展开的。首先，所有病人筛查畸胎瘤，尤其育龄期女性，通常通过妇科彩超或盆腔CT检查来筛查，一旦确诊，应尽快手术切除畸胎瘤。第二，尽早开始免疫治疗，一线免疫治疗以大剂量激素冲击联合静脉免疫球蛋白（IVIg）为主。经过治疗大多数病人可以度过难关，恢复健康。但也有部分重症病人对一线免疫治疗效果不好，需要重复IVIg，或开启二线免疫治疗（美罗华或环磷酰胺）。一些新型的生物靶向药物也有在小范围内尝试采用，包括硼替佐米、妥珠单抗等，其有效性的证据尚有待进一步研究证实。

Titulaer等研究发现，经一线免疫治疗及畸胎瘤切除，4周内53%获得病情改善，加用二线免疫治疗仍可获益，但有10%疗效不佳。由北京协和医院报道的国内最大的单中心抗NMDAR脑炎队列研究在2019年发表，该研究纳入2011-2017年连续就诊的病人220例，平均发病年龄21岁（5～72岁），65%是女性，女性合并畸胎瘤者占29.4%。其中轻症（mRS评分小于等于2分）23人，占10.5%，重症（mRS评分大于等于4分）133人，约占60%，入ICU 30.9%，需呼吸机辅助呼吸20%。发病12个月内94.1%病情改善，2.3%死亡，17.3%复发。随访至少1年（12-72个月）， 92.7%预后良好（mRS评分小于等于2分）。

与帕金森病、阿尔茨海默病、格林巴利综合症等神经科古老的疾病相比，抗NMDA受体脑炎是神经科大家族中年轻的一员，2007年才正式确立为一种独立的疾病实体。在过去13年的时间里，人们对抗NMDA受体脑炎的认识越来越全面、深入。2017 年中国刊发了《中国自身免疫性脑炎诊疗专家共识》，2018年自身免疫性脑炎列入国家罕见病目录。

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参考文献：

[1] Dalmau J, Tuzun E, Wu H, et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]. Ann Neurol, 2007, 61(1):25-36. doi: 10.1002/ana.21050.

[2] S. Kayser M, Dalmau J. Anti-NMDA Receptor Encephalitis in Psychiatry[J]. Current Psychiatry Reviews, 2011, 7(3):189-193. doi: 10.2174/157340011797183184.

[3] 中华医学会神经病学分会.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识[J].中华神经科杂志, 2017, 50(2):91-98. doi: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2017.02.004.

[4] Xu X, Lu Q, Huang Y, et al. Anti-NMDAR encephalitis: A single-center, longitudinal study in China[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2020, 7(1):e633. doi: 10.1212/NXI.0000000000000633.